1、醫療救助申請書；
2、戶口簿、申請人身份證；
3、農村（城市）低保證復印件；
4、醫療救助申請人出院或轉院證明；
5、住院醫療費用發票原件；
6、醫療診斷書、病歷復印件。
7、榮譽證書或殘疾軍人證復印件。
大額醫療費用報銷範圍如下：
1．門診大額醫療費用報銷範圍及比例：參保人員壹年內門診治療腎透析、器官移植後抗排異藥物、惡性腫瘤放療、慢性丙型肝炎患者抗病毒治療幹擾素、強直性脊柱炎及類風濕性關節炎患者使用英夫利昔單抗、血友病患者使用人凝血劑。血友病患者使用人凝血因子等替代療法的門診特殊病種，經基本醫療保險報銷後，個人自付1500元以上1萬元以下的部分，由大額醫療救助保險報銷40%；
2、住院醫療費用報銷：
（1）參保人員住院費用中乙類藥品的個人自付部分，應符合醫保規定。(1）乙類藥品住院費用中符合醫療保險規定的個人自付部分，起付標準部分和超過起付標準部分，個人按比例自付的部分，在三級醫療機構發生的，報銷20%；（2）在二級醫療機構發生的，報銷30%；（3）在壹級及以下醫療機構發生的，報銷40%。壹個年度內，參保人員因病住院發生的符合醫療保險有關規定且超過基本醫療保險最高支付限額（40萬元）以上的醫療費用，大額醫療救助保險報銷95%。
法律依據：中華人民共和國社會保險法》第二十九條
參保人員醫療費用中應由基本醫療保險基金支付的部分，由社會保險經辦機構與醫療機構、醫藥經營單位直接結算。
社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫療保險待遇。
第三十條
下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍：
（壹）應當從工傷保險基金支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共****health負擔的；
（四）在境外就醫的。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。先行墊付後，基本醫療保險基金有權向第三人追償。