新醫改中，含金量相當高的“靴子”終於落地了。
5月17日，《國務院辦公廳關於城市公立醫院綜合改革的指導意見》(以下簡稱《意見》)正式公布。
《意見》全面部署了中國醫改最難的部分——公立醫院改革，特別是城市公立醫院改革。全文9000多字，有* * * 30條，涉及公立醫院改革的諸多關鍵問題，如管理體制、運行機制、支付方式、人員工資、分級診療等。
意見明確了2017年的改革目標。這意味著該意見將在未來三年對我國城市公立醫院改革起到至關重要的指導作用。鑒於此，21世紀經濟報道《新健康》結合相關專家的觀點，對《意見》進行了全面的分析和解讀。
壹、總體要求:三個“基本”
在總體要求部分，《意見》提出了基本原則、目標和路徑。
2017年目標:城市公立醫院綜合改革試點全面啟動，現代醫院管理制度初步建立，醫療服務體系能力明顯提升，就醫秩序得到改善，城市三級醫院普通門診人次占醫療衛生機構總數的比例明顯降低；醫療費用的不合理增長得到有效控制，衛生總費用的增長與本地區GDP的增長相協調；醫療費用負擔明顯減輕，個人衛生支出占衛生總費用的比重降至30%以下。
解釋:
在分類指導原則上，《意見》創新性地提出“從實際出發，對不同地區、不同級別、不同類型的公立醫院，在醫保支付、價格調整、績效評價等方面實行差別化改革政策”。
北京協和醫學院公共衛生學院院長劉遠立說，“鑒於不同類型醫院和不同地區的差異，分類指導是任何改革措施在中國有效實施必須遵循的基本原則。比如，雖然都是公立醫院，但由於其獨特的‘外部性’(即社會影響)，傳染病醫院比壹般醫院更值得政府的財政支持。此外，公立醫院的重組不會全面鋪開，但會首先在公立醫院資源充足的地區進行。”
特別值得註意的是，在基本目標部分，醫療費用控制的目標是使衛生總費用的增長與地區生產總值的增長相協調。
此前，復旦大學牽頭的健康風險預警與治理協同創新中心研究顯示，從1991到2013年，我國人均醫療費用年均增長率為17.49%，明顯高於同期GDP的增長率，帶來了壹系列嚴重問題。
“意義”明確了衛生總費用增長服務要與本地區GDP增長相協調。這意味著控制衛生總費用將成為未來地區政府的調控目標之壹。
第二，改革公立醫院的經營管理和薪酬機制
1.管理系統的醫療管理層次:誰將履行醫療管理職能？
意見提出，各試點城市可成立由政府負責同誌牽頭，政府相關部門、部分人大代表和CPPCC委員等利益相關方組成的管理委員會，履行政府醫療職能，負責發展規劃、章程制定、重大項目實施、財政投入、運營監管、績效考核等工作對公立醫院，要明確辦事機構，承擔管理委員會的日常工作。
解釋:
醫療體制方面，政事管辦分離仍然是基本內容。在前壹階段的醫改中，如何實行管辦分離是最受關註和爭議的。不同的地方在這方面做了不同的嘗試，比如上海的神康中心，北京的醫管局。經過前期的積累，《意見》提出了壹種鮮明的辦醫方式:組建管理委員會，並列舉了這個醫療服務機構要承擔的六項職責。
對此，劉元利分析，“管辦分離是改變舊的行政管理模式，走向現代醫院管理制度的第壹步。現代醫院管理制度有兩個命題:壹是治理結構的變革，二是治理能力的提升。在宏觀層面，前者體現為成立以政府為出資人主導、主要利益相關者參與的管理委員會。這種結構理論上比簡單的行政管理更有代表性，更能體現民意。現代醫院管理制度的微觀體現是建立以獨立運營為特征的法人治理結構。這些新的宏觀和微觀治理結構建立後，治理能力的提升成為關鍵。因此，管理委員會如何有效行使其職能，醫院院長如何成為現代醫院的優秀管理者，需要大量的教育和培訓。”
2.醫院層級管理體系:“壹寬壹嚴”的兩條路徑
《意見》提出:完善公立醫院法人治理結構和機制，落實公立醫院人事管理、內部分配和運營管理自主權。采取有效形式建立公立醫院內部決策和制約機制。加強公立醫院精細化管理。完善多方監督機制。
解釋:
《意見》在醫院層面的管理體制改革上采取了“壹寬壹嚴”兩個方向。“寬大”的層次是落實公立醫院的自主權，包括人事、分配、經營等。只有賦予公立醫院充分的自主權，才能真正建立法人治理結構，有效參與市場競爭，最終形成現代醫院管理制度。
無論是在辦醫層面，還是落實公立醫院自主權層面，《意見》都在試圖改變原有的帶有濃厚行政色彩的管理體制，可以更加靈活高效。但《意見》在“寬”的同時，也在“嚴”方面提出了不少要求。
這些“嚴格”的要求包括院長的選拔、考核和問責，以及對醫院的考核和評價。特別是《意見》對多黨監督機制的描述非常具體。
這種多方監督機制包括衛生計生行政部門的行業管理、審計監督和信息公開，行業協會的自律、監督和職業道德建設，以及包括第三方機構評估在內的社會監督。尤其值得註意的是，在信息公開方面，《意見》明確列出了財務狀況、績效考核、質量安全、價格、醫療費用等信息。價格和醫療費用的公開是否也有助於控制費用？
3.打破運行機制，以藥補醫。
《意見》提出，各試點城市公立醫院要推進醫藥分開，積極探索以藥補醫機制改革的多種有效方式，取消藥品加成(中藥材除外)。公立醫院的補償由服務收費、藥品加成收入和政府補貼三個渠道改為服務收費和政府補貼兩個渠道。通過調整醫療服務價格，加大政府投入，改革支付方式，降低醫院運行成本，建立科學合理的補償機制。
解釋:
改革以藥補醫機制仍是公立醫院構建新運行機制的突破口。總體思路是降低藥品、材料在醫院收入中的比重，同時提高技術勞務收入在業務收入中的比重。《意見》還提出了明確的目標，力爭到2017年，試點城市公立醫院藥品(不含中藥飲片)比例降至30%左右；醫療收入100元(不含藥品收入)中衛生材料消耗降到20元以下。
近日，北京市醫院管理局局長馮在接受媒體采訪時透露，到2月底，北京5家試點醫院門診用藥比例從過去的70%下降到現在的58.8%。北京這些管理嚴格的試點醫院，改革後的藥占比依然不低，可見三年後30%的目標還是相當艱巨的。
4.“精簡”和“理順”運行機制
《意見》提出:降低藥品和醫用耗材費用。高值醫用耗材必須通過省級集中采購平臺陽光采購。試點城市要制定公立醫院醫療服務價格改革方案。
解釋:
在降低藥品和耗材成本方面，《意見》強調了集中采購的重要性。無論是藥品還是高值耗材，意見都嚴詞指出要實行集中采購。
但從改善目前扭曲的價格體系、體現醫務人員勞動價值等方面來看，理順醫療服務價格對未來公立醫院改革更為重要。《意見》明確提出，試點城市要制定公立醫院醫療服務價格改革方案。
5.政府投資運行機制:財政承擔什麽責任？
《意見》提出，各級政府要落實符合區域衛生規劃的公立醫院基本建設和設備購置、重點學科發展、人才培養、離退休人員經費和政策性虧損補助等方面的投入。改革財政補貼方式，強化財政補貼與公立醫院績效考核結果的聯系。完善政府購買服務機制。
解釋:
作為政府辦的醫院，政府應該承擔多大的責任？妳承擔什麽責任？《意見》列舉了六項屬於政府投入的事項，當然也包括其他方面的經費保障，進壹步明確了政府投入責任的邊界。
還需要註意的是,《意見》提出，公立醫院政府采購的大型設備檢查價格按照扣除折舊後的成本制定；對符合規劃和相關政策的貸款或基金購置的大型設備，由政府按扣除折舊後的價格回購，回購困難時限期降低檢驗價格。這意味著地方政府要為公立醫院的大型設備“買單”。
此外，更重要的是，改革經濟補償模式。此前，公立醫院的財政補償主要以編制數和床位數為依據，而《意見》提出，今後的財政補償將與績效考核結果掛鉤。
6.人事薪酬制度改革:備案制。
《意見》提出:在地方現有人員編制總量內，合理核定公立醫院人員編制總量，創新公立醫院組織編制管理方式，逐步實行備案制，建立動態調整機制。在崗位設置、收入分配、職稱評定、管理使用等方面，統籌考慮內外部人員待遇，按照國家規定推進養老保險制度改革。
解釋:
公立醫院的人事和薪酬制度改革以前沒有太大突破，因為它涉及到國家機構改革的整體格局。但《意見》對編制改革提出了相當多的具體措施，包括建立備案制、動態調整機制、統籌考慮內外部人員編制、實行聘任制和崗位管理制等。
醫護人員的工資問題，業界呼籲已久。這次《意見》對醫務人員薪酬如何確定提出了幾個參考因素，包括培訓周期長、職業風險大、技術難度大、醫療行業責任重等。
對此，劉元利表示，“雖然提出了符合醫療行業特點的人事薪酬制度，但是由哪個部門(無論是人社還是衛生部門)依據什麽標準、采取什麽流程建立這壹制度，將直接影響這壹目標的實現。我更看好編制制向‘備案制’的轉變，因為公立醫院的發展離不開更加靈活的人事薪酬制度，而‘編制’制度壹直是影響現代醫院管理制度建立的最大障礙之壹。”
第三，醫保控費“逼近”
《意見》提出:充分發揮基本醫療保險的基礎性作用，加強醫療保險基金收支預算，建立按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費等復合付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵實行按疾病診斷相關群體付費(DRGs)。醫保支付方式改革要覆蓋區域內所有公立醫院，逐步覆蓋所有醫療服務。
加快建立各類醫保經辦機構與定點醫療機構之間公開平等的談判協商機制和風險分擔機制。逐步將醫療保險對醫療機構的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。
解釋:
此前，按項目付費被認為起到了“大檢查、大處方”的作用，改革醫保支付方式幾乎成了業內各方的知識。同時，從公立醫院的改革趨勢來看，醫保對醫療行為的監督和制約越來越受到重視，而這種重視的關鍵在於有效控制快速上漲的醫療費用，控制醫療成本。而且以後這種監管不僅僅是針對醫療機構，還會針對醫務人員。也就是說，醫保監督制約的作用會越來越細化。
第四，重建醫療服務體系
1.重建系統的協調發展
《意見》提出:優化城市公立醫院規劃布局。嚴格控制公立醫院床位規模、建設標準和大型醫療設備，采取綜合措施逐步壓縮超過規模標準的公立醫院床位。控制公立醫院特需服務規模，提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%。
解釋:
《意見》仍然延續了過去控制公立醫院規模的思路，但明確特需服務不超過全部醫療服務的10%。此前，對於公立醫院能否提供特需服務存在很大爭議。意見也從另壹個角度回應，可以，但不超過10%。這意味著，在壹些地方醫改版本中，“特許經營”等方式將成為公立醫院發展的渠道。
2.重建系統的分級診療。
《意見》提出:
逐步增加城市公立醫院通過基層醫療衛生機構和全科醫生掛號、轉診服務的號源，上級醫院為基層醫療衛生機構和全科醫生預約或轉診的患者提供優先會診、優先檢查、優先住院等服務。最終，公立醫院預約轉診到門診的比例要提高到20%以上，三級醫院普通門診人次要減少。
解釋:
分級診療是壹個非常好的願景。《意見》給出了20%的硬性目標，這無疑是推動分級診療實施的動力源泉(12.05，-1.34，-10.01%)。
目前推進分級診療的思路主要是從兩個角度:壹是提高基層醫療保障，包括優質醫療資源下沈、方便快捷的轉診渠道、更高的醫保報銷比例；另壹種是提高大醫院就醫成本，包括減少大醫院普通門診就診次數，對不按轉診程序就診的，降低醫保支付比例或不按規定支付。
3.重構醫療信息化體系。
《意見》提出，到年底，行政區域內所有二級以上公立醫院和80%以上基層醫療衛生機構實現與區域平臺對接。全面實施醫療衛生信息惠民行動計劃。
加強遠程醫療系統建設，強化遠程會診、教育等服務功能，促進優質醫療資源享有。到今年年底，所有試點城市基本完成所有二級以上醫院信息化標準建設，60%的基層醫療衛生機構與上級醫院建立了遠程醫療信息系統。
解釋:
醫療信息化在擴大優質醫療資源輻射範圍、改善患者就醫體驗、加強居民健康管理等方面被寄予厚望。《意見》提出的區域醫療衛生信息平臺的目標是，逐步實現居民基本健康信息與公共衛生、醫療服務、醫療保障、藥品管理、綜合管理等應用系統的業務協同。而且在信息平臺建設、醫院信息化標準建設、遠程醫療方面，《意見》都提出了相當明確的時間表。這為醫療信息化的發展提供了相當大的想象空間。