上海醫保那些事兒
我們從以下6個方面來聊壹聊上海醫保。
壹、醫保患者類型
由於上海地位的特殊性，人員復雜性，導致醫保患者種類繁多。首先介紹下上海醫保患者類型，分為城鎮職工，城鄉居民，互助幫困，小城鎮，離休幹部，工傷，大學生，軍師團，新疆返滬等人員，其中城鄉居民又包含了重殘，高齡，遺屬，中小學生嬰幼兒，新農合等，這些類型的人員，會根據年齡階段，在職退休，繳納社保數額等不同條件而采取不同的報銷比例。
二、轉診制度——分級診療制度
轉診制度，國家分為三級診療，但是各省真正實行下來的少之又少。上海目前做的是分級轉診制度，如小城鎮及居保人員平時只能在社區醫院進行看病，配藥，直接去二級或三級醫院門診是看不了的（急診，住院除外），那怎麽才能去呢？人員得先到社區醫院辦理轉診，轉診到哪家醫院，或哪級醫院，轉診的實效是3個月，在這段期間，可以正常去該接收醫院進行診療活動。這些從壹定程度上實現了分級診療制度。
三、醫保費用結算
現在很多地方的醫保結算、聯網實時結算和事後憑就醫發票與相關醫療文書進行報銷。實時聯網結算方式，是指壹般情況下當醫保患者在醫院端發生費用時，HIS系統會記錄下來有哪些費用，並把費用明細實時上傳給醫保中心，醫保中心在根據人員類型和相應報銷比例算出報銷多少，自負多少，然後再返回給醫院，醫院再進行和患者結算。上海特殊就特殊在醫院實時結算上傳的時候其實並不上傳明細，而是上傳各費用類別相應費用，而且在明細中需要醫院端自己根據該藥品是否為甲乙類藥品，甲類藥品全部報銷，乙類分0%,10%,20%三小類進行相應的分類自負，如壹個藥品100元，為乙類10%那費用在醫保結算前就分攤為患者分類自負10元，90元進入醫保***付段然後在根據進行相應報銷比例進行報銷。這拆分成10和90就需要醫院自身進行計算，如掛號費13元，就拆分成10（報銷）+3（自費）元。如果說所有類型的人都這樣的話，其實也不困難，提前設好這些基本資料並不難，但是上海市醫保又規定了居保人員，離休幹部，工傷患者沒有分類自負，就是說上面說的這些醫院自己計算時遇到這些類型的人員規則又要變化了。
四、住院天數計算
住院其實並沒有什麽特別特殊的，但是有幾個點比較特殊。第壹點是關於住院天數的計算。壹般情況下住院天數是按照算頭不算尾的方式計算，如1號入院，5號出院，那實際住院天數計為4天。但是上海醫保規定，如果患者入院為上午（12:00之前），那麽當天算壹天住院天數，如果為下午入院則當天算半天住院天數。同理，如果患者上午出院，則最後壹天不算，如果下午出院則算半天，所以經常會出現8.5天。當然這不僅僅是住院天數計算的事，同時要求患者相應的住院床位費、護理費、住院診查費都相應的記半天。而醫院壹般都這樣做。
五、手術材料報銷
關於壹些手術材料進行限額報銷的規定，如骨科的人工關節置換，脊柱以內內固定材料等。醫保規定限制在壹次住院時不論妳使用了多少手術材料，花費多少，但是醫保針對這些材料***報銷1.5萬、2萬，材料多余費用全部轉為自費，由患者自行支付，所以就會導致每次給患者手術計費後，HIS系統自己計算所用手術內固定或者人工關節材料費用總和是否超過報銷限額。如費用***計2.8萬，若超過部分需要轉換為患者個人自費，則材料部分個人自費部分為1.3萬。如果未超過就按正常情況進行報銷。
六、特色日對賬
上海醫保還有壹個特色，也是讓很多醫院信息科頭疼的壹件事，那就是日對賬。
日對賬顧名思義就是，每天需要和醫保中心把前壹天的帳進行互相核對，依次根據總賬、明細賬的順序進行逐壹核對，如醫生姓名，科室，項目名稱，單位，單價，費用，規格，註冊證號等。但是上海市醫保要求總賬必須5天對完，而且兩邊相等，明細賬需要7天內全部上傳。如果在規定期限內沒有上傳，或者上傳費用不平，那麽該月醫保費用暫緩與醫保中心進行結算。在15年下半年醫保針對日對賬再次進行了規則修改，規定明細費用上傳壹次鎖定。可能說到這很多人不明白，那麽我們簡單說下上海醫保的標準庫：
上海醫保有4個庫，分別為醫師庫，診療項目庫，藥品庫，衛生材料庫。每家醫院都會給自家的醫生在醫保醫師庫申請醫師標識碼，這是該醫生在上海所有醫院唯壹的壹個醫保標識碼。醫保中心可以通過每日對賬了解到哪個醫生給哪些病人開了哪些藥，也可以根據臨床診斷來判斷用藥的數量是否合理。同時還可以監督醫生有沒有涉嫌與部分人員進行聯合騙保行為等，全面監管醫生的醫療行為。
診療項目庫收錄了壹個可收費的診療項目完整庫，診療項目庫中含有醫保編碼，物價編碼，項目名稱，價格，費用類別等。醫院所有診療項目必須使用該庫裏已有的名稱及價格和費用類別。
藥品庫和材料庫主要是收錄可以報銷的藥品材料及相應的包裝信息和廠家信息。
這些庫我們稱之為標準庫，標準庫並不是壹成不變的，會不定時進行更新，同時本地也需要跟著變化。
在上傳費用明細時，需要和這些標準庫完全壹致，如果當發生編碼失效，名稱錯誤，單位錯誤，規格錯誤等這些報錯時，那就代表該條費用就被醫保扣減。假設壹個醫院每天有2千門診量，那每天產生的數據可能就達到上萬條明細，這上萬條明細在第二天需要和醫保進行逐條比對，當有壹類發生錯誤時，可能就有幾十上百條同樣的錯誤發生，而這些對應明細費用就會被醫保進行審核扣減，嚴重性可想而知。
明細對賬完成後，每個月還會進行醫保月報。月報分兩塊：壹個是按人員類型進行生成相應支付憑證（銀行付款憑證）。支付憑證首先樣式各不相同，所需要的內容也不壹樣，大體分為就診次數、當年賬戶支付、歷年賬戶支付、統籌基金支付等，分別按在職，退休各多少進行統計。另壹個是月報，就是按人員分類，把患者每次就醫的費用記錄並全部生成為dbf文件，同時還需要打印AB表。
當然所有報表首先要滿足自身勾稽關系相等，同時在上傳給醫保中心時，有可能還會報錯，比如中心有記錄而妳沒有，妳有記錄而中心沒有，費用與中心不等……
將嚴謹做到極致
綜上所述，大家可能會感覺上海醫保太復雜，把部分責任和任務都交到了醫院這端，同時它的核對機制很嚴格，扣減的也很厲害，經常會收到審核扣減的單子。不過，上海醫保做的相對來說比較謹慎，細節考慮很細致，這些都很符合上海的人文文化，海納百川，做事仔細認真，容不得差錯，而且也讓妳明明白白。如果說各醫保定點醫院完全按照醫保規則來執行，不僅可以規範醫院的醫療行為，同時也能讓醫療費用透明。本文只是我對於上海醫保的壹些理解和感悟，還只是冰山壹角，需要不斷學習，不斷探索。