按照目的性、科學性、系統性、有效性、適用性的原則，參考相關研究成果，在充分問卷調查和征求有關專家意見的基礎上，確定了影響社會醫療保險的風險因素，主要由道德風險、基金籌集風險、人口老齡化風險、疾病風險、醫療需求風險等五個因素構成。影響社會醫療保險的風險因素主要由道德風險、基金籌集風險、人口老齡化風險、疾病風險和醫療需求風險五個因素構成。這些因素構建的體系全面、嚴謹、系統，在前期構建的基本指標體系的基礎上，經過三輪問卷調查，充分整合論證，采用規範的研究方法，最終形成以下指標體系，因此具有相當的信度和效度。三級五類 15 個指標體系概括如下：
1.疾病風險
疾病風險是指參保人群健康狀況和疾病發生概率對醫療保險基金支付的壓力，是壹種純粹性質的基本風險。壹方面，某些急慢性傳染病和地方病在某些地區得到了控制和減少，但並沒有從根本上得到解決，某些傳染病在局部地區仍有暴發和流行。另壹方面，我國疾病譜逐漸接近發達國家，由心理、行為、環境等因素引起的疾病日益成為嚴重威脅城鄉居民健康的危險因素。由於人口眾多，傳染病和流行病的危害極大，2002 年 SARS 的發生已經敲響了這方面的警鐘。目前，中國正處於艾滋病發病率的快速增長期，對醫療費用的影響不可低估。此外，鼠疫、霍亂兩類甲類傳染病的流行趨勢不容忽視；性病、結核病、病毒性肝炎等部分乙類傳染病防控形勢嚴峻；血吸蟲病等地方病防治面臨新的挑戰；壹些新發傳染病的威脅日益加大；食物中毒等突發事件頻發。如果不及時采取防控措施，就會在全區迅速蔓延，危害人群和社會。因此，疾病風險更具有群體性和社會性。這些疾病所產生的醫療費用基本屬於醫療保險範疇，如果大規模發生，將會造成醫療保險基金崩潰的局面。
2、道德風險
醫療保險市場是壹個典型的信息不對稱市場，道德風險問題尤為突出。在社會醫療保險中，道德風險是指醫療服務的提供者和需求者利用信息優勢，通過提供社會醫療保險服務，導致社會醫療保險費用不合理增長的機會主義行為。醫療服務的提供方出於經濟利益的考慮，采取誘導需求、借醫發財等機會主義行為；對於醫療服務的需求方來說，由於社會醫療保險的提供，降低了個人規避和防範風險的積極性，增加了個人過度使用醫療服務的動機和動力，這就產生了道德風險問題。
道德風險的表現形式：醫療服務機構的道德風險。被保險人的道德風險。醫療服務機構與需求方串通產生的道德風險。表現形式：人情處方，泛濫成災；自費入公，瞞天過海。
3、人口老齡化風險
所謂老齡化，是指老年人口占總人口的比例。人口老齡化風險是指參保人口結構老齡化帶來的社會醫療基金支出風險。老年人患病概率高，是最需要醫療服務的群體。由於老年人退休後不繳納醫療保險費，且享受醫療保險的概率和標準遠高於年輕人，這將對醫療保險基金的支付產生較大影響。體現在以下幾個方面：①結構增長比例失衡。老年人群醫藥費用支出系數嚴重倒掛。
4.醫療需求風險
壹般情況下，醫療保險需求與人們的經濟收入水平呈正相關關系，當人們收入增加時，醫療保險需求隨著人們收入的增加而增加，當人們收入減少時，醫療保險需求也會隨之減少。個人收入的變化會引起人們消費結構的變化。此外，不同類型的單位對醫療保險的需求水平也不同。由於經濟形勢不好，虧損單位除基本生活開支外，可支配收入很少，無力支付更多的醫療消費。大多數企業特別是國有大中型企業面臨企業負擔過重、經濟效益不佳等困難，部分經濟效益差、負擔重的國有企業可能面臨無力繳費的窘境。企業效益好壞直接影響醫療保險繳費和醫療消費，增加了醫療保險風險。很多人對醫療保險的重要性認識不足，單位從自身利益考慮做出了不利的選擇，即高風險人群比例大的單位選擇參保，退休人員和老年人積極參保，年輕人消極參保。許多居民對醫保改革的認識存在偏差，認為醫保報銷的藥品大多是療效差的低檔藥品，所繳納的醫保費與所享受的醫療待遇和購藥權利不成正比，因而不願意參加醫保。許多效益好的企業或年輕職工，考慮到自身利益，怕參加醫保後吃虧，也拒絕參加醫保。
5.醫療保險基金籌集風險
基金籌集風險是指醫療保險基金籌集達不到壹定數額和規模，基金收入不能彌補基金支出，導致醫保入不敷出，造成醫療保險運行風險。根據大數法則原理，醫保覆蓋面越大，抗風險能力越強。醫療保險基金籌集水平不僅取決於保險人對被保險人醫療費用的補償程度，還取決於被保險人的數量及其經濟狀況。具體表現為：
①少報繳費基數。②積極繳費人員流失。欠繳基金現象加劇。
（二）社會醫療保險風險因素的相關性分析
解釋結構模型能夠科學地反映影響因素之間的關系，其壹般程序包括：
（1）組織ISM專家組：10人左右，由不同角度的人員組成，主要是省市勞動和社會保障局領導、高校專家學者和課題組成員；（2）ISM專家組：10人左右，由不同角度的人員組成，主要是省市勞動和社會保障局領導、高校專家學者和課題組成員。(2）選擇系統構成要素；（3）構思意識模型：意識模型是指 ISM 專家組根據給定的系統構成要素，確定研究問題影響因素之間的邏輯關系；（4）建立鄰接矩陣：根據意識模型對鄰接矩陣進行變換；（5）建立可達性矩陣並分解：即把可達性矩陣中的所有可達關系層次化、系統化，進而建立與系統的系統關系；（6）建立ISM專家組：ISM專家組由10人左右不同觀點的人員組成，主要是省、市勞動和社會保障局領導、高校專家學者以及相關課題組成員。關系層次化、系統化，並據此不斷優化關系，直至最終整理出研究問題的解釋結構模型；（6）根據構建的解釋結構模型，分析解釋結構模型，並給出層次化、系統化的方案對策。如下圖所示：
從上圖可以看出，社會醫療保險風險的影響因素可分為包括總風險在內的***16個因素和其他15個具體因素，通過計算給出了社會醫療保險風險影響因素的解釋結構模型，由於篇幅所限，此處省略了具體的計算過程。其中，保險總風險的直接影響因素包括：繳費人數、醫療費用劇增、基金欠費和繳費基數，也就是說，降低社會醫療保險總風險最直接的方法就是從以上四個方面入手。但是，這四個方面的影響並不是完全孤立的，它們之間還存在著較為復雜的影響關系。具體來說，繳費人數受保險意識和參保人員年齡構成的影響。藥品費用的大幅上漲主要受三個因素的影響：參保人員結構、醫患關系和疾病種類。而基金拖欠則主要受企業效益和參保人員道德水平的影響。繳費基數主要根據收入水平確定，但也受參保人道德水平的影響。影響社會醫療保險的最根本因素還在於企業效益，也可以理解為社會經濟發展水平。只有企業效益提高了，社會經濟發展了，才能有效提高弱勢群體的收入水平，改善弱勢群體的生活環境，才能從根本上降低我國社會醫療保險的風險。