北京醫療保險具體報銷條件及流程
壹、門診費用
(壹)報銷範圍：參保人員在個人選擇的醫療保險定點醫院或專科醫院，中醫醫院和A類醫院(友誼、宣武、廣安門中醫、同仁、協和、北醫三院、北大人民、北大第壹、積水潭、朝陽、健宮、良鄉)發生的普通門診、急診費用。
(二)報銷比例：壹個自然年度內發生的普通門診急診費用在職人員累計超過2000元，2000元以上的部分大額醫療互助基金支付50%，個人自付50%。退休人員累計超過1300元，1300元以上的部分布滿70周歲的大額醫療互助基金支付70%個人自付30%，70周歲以上的大額醫療互助基金支付80%，個人自付20%。壹個自然年度內最高支付限額2萬元。
(三)就醫管理：普通門診，急診費用個人現金支付，發生的醫療費用要符合醫療保險三大目錄庫的範圍，外購藥品時要先在定點醫院開具專用處方並加蓋醫療保險外購專用章，再到定點藥店購藥。
(四)報銷流程：壹個自然年度內累計超過起付標準，參保人員將單據交到單位或社保所，單位或社保所將單據錄入企業版，將電子信息及單據申報到醫保中心。醫保中心在15個工作日內完成審核，結算，支付工作。
(五)申報材料：普通門診、急診收據，醫療保險處方(處方雙劃價)，檢查治療的費用明細。
(六)申報日期：每月1-20日，當月費用次月申報，當年費用需再次年1月20日前申報。
二、住院費用
(壹)報銷範圍：參保人員在個人選擇的醫療保險定點醫院或專科醫院，中醫醫院和A類醫院發生的住院費用。
(二)報銷比例：壹個自然年度內首次住院起付標準為1300元，以後每次650元。支付比例分三個檔，以三級醫院為例，起伏標準：3萬元，在職85%，退休91%，3萬-4萬在職90%，退休94%，4萬以上，在職95%，退休97%。普通住院90天為壹個結算周期。精神病住院360天為壹個結算周期，起伏標準減半。壹個自然年度內統籌基金支付最高7萬元。住院大額最高支付10萬元，住院大額的支付比例壹律為70%。
(三)就醫管理：就醫時請使用《北京市醫療保險手冊》。如單位足額交費，個人只需交納部分住院預付金，即可辦理住院手續。發生的醫療費用要符合醫療保險三大目錄庫的範圍。
(四)報銷流程：出院時醫院與個人結算清自費和自負部分金額，統籌基金報銷金額由醫院與區醫保中心結算。
三、門診特殊病
(壹)報銷範圍：惡性腫瘤放化療，腎透析，腎移植術後服用抗排異藥的參保人員，在辦理了特殊病審批手續後，發生的門診特殊病用藥範圍內的門診醫療費用。
(二)報銷比例：報銷比例同住院。門診特殊病的結算周期是360天為壹個結算周期。
(三)就醫管理：參保人員只能選擇壹家醫院作為特殊病定點醫院，就醫時請使用《北京市醫療保險手冊》。如單位足額交費，個人只需交納個人自費和自負部分金額，統籌基金報銷金額由醫院與區醫保中心結算。
(四)報銷流程：參保人員將單據交到單位或社保所，單位將單據申報到醫保中心。醫保中心當日完成審核，結算，支付工作
四、北京醫保報銷範圍
(壹)西藥及中成藥，按照市衛生局《關於印發<北京市公費醫療、勞保醫療用藥報銷範圍>的通知》(京衛公字[1997]15號)和《關幹實施<北京市公費醫療、勞保醫療用藥報銷範圍>的補充意見》(京衛公字[1998]第2號)文件執行。
藥品中註明“需個人部分負擔”的費用，個人要先負擔10%，其余費用再納入基本醫療保險基金支付範圍。
(二)醫院制劑;按市衛生局《關於實施<北京市公費醫療、勞保醫療醫院制劑報銷範圍>的通知》(京衛公字[1999]2號)文件執行。
(三)中藥飲片支付範圍及使用
1.需個人負擔的中藥飲片，按市衛生局《關於檢發<北京市享受公費醫療、勞保醫療人員自費藥品範圍的規定>的通知》(京衛財字[77]第267號)文件第壹條執行。
2.單味使用及因病情需要在復方中合理使用(不超過正常用量者)的中藥飲片，按市衛生局《關於檢發<北京市享受公費醫療、勞保醫療人員自費藥品範圍的規定>的通知》(京衛財字[77]第267號)文件第二條執行。
3.上述1、2款中的中藥飲片，在危重病人搶救期內合理使用的費用納入基本醫療保險基金支付範圍。
(四)惡性腫瘤門診放、化療用藥支付範圍
參保人員在門診進行惡性腫瘤放、化療治療時，以下藥品可以納入基本醫療保險統籌基金支付範圍：
1.腫瘤用藥
《北京市公費醫療、勞保醫療用藥報銷範圍》中西藥的“第十壹類腫瘤用藥”中除去甲斑蝥素片、免疫核糖核酸註射劑、胸腺肽註射劑三種藥物外，其他59種腫瘤用藥。
2.促白細胞生成藥
粒細胞集落刺激因子[特]註射劑(進口)、利血生片、鯊肝醇片、肌苷片註射劑4種藥品。
3.抗感染用藥
《北京市公費醫療、勞保醫療用藥報銷範圍》中“第壹類抗感染用藥”中的“抗生素”(45種)及“抗真菌藥”(5種)。***50種藥品。
(五)腎移植門診抗排異用藥範圍
環孢素、強的松、地塞米松、甲基強的松龍、硫唑嘌呤***5種。
二、基本醫療保險服務設施範圍及標準
(壹)普通床位費
普通床位費納入基本醫療保險統籌基金支付範圍。未經整體改造病房為每床日16元;經過整體改造病房為每床日24元;實際收費低於上述標準的，按實際收費支付。
(二)急診觀察室、搶救病房、血液病房的床位費納入支付範圍，執行市物價局批準的收費標準。
(三)骨髓移植、血液病化療因病情需要住入層流病房費用，可納入支付範圍。
(四)加強病房，按市衛生局《加強病房(ICU)收治標準》(京衛公[1996]8號)文件執行。
(五)社區衛生服務中心(站)建立的治療型家庭病床的建床費、查床費納入支付範圍。
(六)住院期間的取暖費;由參保人員所在單位按有關規定予以支付。
三、基本醫療保險診療項目
(壹)安裝在體內的人工器官，納入支付範圍的最高費用標準如下：
1.心臟起搏器：單腔的每套14000元、雙腔的每套18000元、臨時的每套6000元;
2.心臟瓣膜：生物膜每套7000元、機械膜每套8000元;
3.人工晶體每只668元;
4.人工關節：人工髖關節每套4500元、人工膝關節每套5000元、人工股骨頭每套3300元;
5、安裝其它的體內人工器官最高支付費用標準為18000元;
以上實際收費低於上述標準的，按實際收費支付。
(二)器官移植、組織移植納入支付範圍和費用標準如下：
1.支付範圍按市勞動保障局《關於進壹步深化公費醫療改革有關問題的通知》(京勞社醫發[2000]86號)中的第三條執行;
2.器官移植、組織移植的住院醫療費用，個人要先負擔2%，其余費用再納入支付範圍。
(三)大型醫用設備及醫用材料
大型醫用設備報銷範圍及使用，按市衛生局《關於大型醫用設備、貴重醫用材料公費醫療報銷範圍的暫行規定》(京衛公[1998]14號)文件第壹至六條執行。
因病情需要，使用上述文件第二條(列入“大型醫用設備報銷範圍”)的設備進行檢查、治療的費用(含經批準列入報銷範圍單項檢查、治療費用在200元以上的項目)，個人要先負擔費用的8%其余費用再納入基本醫療保險基金支付範圍。
(四)社區衛生服務中心(站)
社區衛生服務中心(站)醫療費用支付範圍及標準，按市勞動保障局《關於公費醫療、大病醫療保險社區衛生服務管理有關問題的通知》(京勞社發[2000]106號)文件執行。
(五)其他
1.X線計算機斷層攝影及磁***振成像，按市衛生局《X線計算機斷層攝影技術及磁***振成像規範》(京衛公字[1996]9號)文件執行;
2.高壓氧治療，按市衛生局《高壓氧治療公費醫療報銷範圍》(京衛公字[1996]7號)文件執行;
3.小兒麻痹後遺癥矯治手術費納入基本醫療保險基金支付範圍。
(六)不納入基本醫療保險基金支付範圍的有關費用：
基本醫療保險基金不予支付的項目，按市衛生局《關於印發<北京市公費醫療管理辦法>的通知》([90]京衛公字第100號)的附件《北京市公費醫療管理辦法》的第四條和市勞動保障局《關於加強公費醫療、大病醫療保險管理有關問題的通知》(京勞社醫發[2000]90號)的第二條執行。
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