醫保經辦機構違反醫保基金使用管理規定的，醫保經辦機構應當依法追究相關責任人的責任。
醫療保險經辦機構違反服務協議的，定點醫藥機構有權要求整改或醫療保險行政部門協調督促整改，也可以依法申請行政復議或提起行政訴訟。 第十四條 定點醫療機構應當建立醫療保險基金使用內部管理制度，由專門機構或者人員負責醫療保險基金使用管理，建立健全考核評價體系。 定點醫療機構應當組織開展醫療保險基金相關制度、政策的學習、培訓，定期對本單位醫療保險基金使用情況進行檢查，及時糾正醫療保險基金使用中的違規行為。 第十五條 定點醫療機構及其工作人員應當執行醫療、藥品實名制管理規定，核對醫療保險憑證，按照診療規範提供合理、必要的醫療服務、向參保人員如實出具費用票據及相關資料，不得分解住院、轉院，不得違反診療規範過度診療、過度檢查，不得分解處方、超量處方、重復用藥，不得重復收費、多收費。處方，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得調換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名頂替或虛假就醫、購藥。 定點醫療機構應當保證醫保基金支付的費用符合規定的支付範圍；除急診、搶救等特殊情況外，提供醫保基金支付範圍以外的醫療服務，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。 第十六條 定點醫療機構應當按照規定保管財務賬目、記賬憑證、處方、病歷、診療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫療保險信息系統全面、準確地傳輸與醫療保險基金使用有關的數據，向醫療保障行政部門報告，接受監督管理，並按規定向社會公開醫療保險基金使用信息 醫療費用支出、費用構成等信息，接受社會監督。 第十七條 參保人員應當持本人醫療保險憑證就醫、購藥，並主動出示接受檢查。參保人員有權要求定點醫療機構如實出具票據及相關資料。 參保人員應妥善保管醫保憑證，防止他人冒用。因特殊原因需委托他人代購藥品的，應提供委托人和被委托人的身份證明。 參保人員應按規定享受醫療保險待遇，不得重復享受。 參保人員有權要求醫療保險經辦機構提供醫療保險咨詢服務，對醫療保險基金的使用提出改進意見。 第十八條 醫療保險等行政部門、醫療保險經辦機構、定點醫療機構及其工作人員在使用醫療保險基金過程中，不得收受賄賂或者獲取其他非法收入。 第十九條 參保人員不得利用享受醫療保險待遇之機倒賣藥品、收受現金、實物回報或者獲取其他非法利益。 定點醫療機構不得為參保人員利用享受醫療保險待遇之機倒賣藥品、收受返還的現金、實物或者獲取其他非法利益提供便利。 第二十條 醫療保險經辦機構、定點醫療機構等單位及其工作人員和參保人員等不得以偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫療文書、醫療證明、記賬憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫療服務項目等方式騙取醫療保險基金。 第二十壹條 醫療保險基金實行專款專用，任何組織和個人不得侵占、挪用。 第三章 監督管理 第二十二條 醫療保險、衛生、中醫藥、市場監督管理、財政、審計、公安等部門應當相互配合、相互協作，建立溝通協調、案件移送等機制，***配合做好醫療保險基金使用的監督管理工作。 醫療保險行政部門應當加強對納入醫療保險基金支付範圍的醫療服務行為和醫療費用的監管，規範醫療保險業務，查處違規使用醫療保險基金的行為。 第二十三條 國務院醫療保險行政部門負責制定服務協議管理辦法，規範、簡化、優化定點醫療機構申請、專業評估、協商談判程序，制作並定期修訂服務協議範本。 國務院醫療保險行政部門制定服務協議管理辦法，應當聽取有關部門、醫藥機構、行業協會、社會公眾、專家等方面的意見。 第二十四條 醫療保險行政部門應當加強與有關部門和***享有的信息交流，創新監督管理方式，推進信息技術運用，建立全國統壹、高效、兼容、便捷、安全的醫療保險信息系統，實施大數據實時動態智能監控，加強對***享有的數據使用全過程管理，確保***享有的數據安全。 第二十五條 醫療保險行政部門應當根據醫療保險基金風險評估、舉報投訴線索、醫療保險數據監控等因素，確定檢查重點，組織開展專項檢查。 第二十六條 醫療保險行政部門可以會同衛生、中醫藥、市場監督管理、財政、公安等部門開展聯合檢查。 跨地區使用醫療保險基金行為，由***會同上壹級醫療保險行政部門指定的醫療保險行政部門檢查。 第二十七條 醫療保險行政部門實施監督檢查，可以采取下列措施：（壹）進入檢查現場；（二）詢問有關人員；（三）要求檢查對象提供與檢查事項有關的文件、資料，並作出解釋和說明；（四）采取記錄、錄音、錄像、拍照或者復制等方式收集有關情況和資料； （五）對可能轉移、隱匿、滅失的資料予以封存； （六）聘請有資質的會計師事務所等第三方機構和專業人員協助實施檢查； （七）法律、法規規定的其他措施。 第二十八條 醫療保險行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫療保險行政執法工作。 第二十九條 開展醫療保險基金使用情況監督檢查，監督檢查人員不得少於2人，並應當出示執法證件。 醫療保險行政部門實施監督檢查時，被檢查對象應當予以配合，如實提供有關數據和資料，不得拒絕、阻撓檢查或者虛報、瞞報。 第三十條 定點醫療機構涉嫌騙取醫療保險基金支出的，在調查期間，醫療保險行政部門可以采取增加監督檢查頻次、加強費用監控等措施，防止損失擴大。定點醫療機構拒不配合調查的，經醫療保險行政部門主要負責人批準，醫療保險行政部門可以要求醫療保險經辦機構暫停醫療保險基金結算。經調查，屬於騙取醫療保險基金支出的，依照本條例第四十條的規定處理；不屬於騙取醫療保險基金支出的，依照本規定結算。 參保人員涉嫌騙取醫療保險基金支出且拒不配合調查的，醫療保險行政部門可以要求醫療保險經辦機構暫停其發生的醫療費用聯網結算。暫停聯網結算期間發生的醫療費用，由參保人員全額墊付。經查實，屬於騙取醫療保險基金支出的，按照本條例第四十壹條的規定處理；不屬於騙取醫療保險基金支出的，按照本規定結算。 第三十壹條 醫療保險行政部門對違反本條例規定的行為作出行政處罰或者行政決定前，應當聽取當事人的陳述、申辯；作出行政處罰或者行政決定後，應當告知當事人享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。 第三十二條 醫療保險等行政部門、醫療保險經辦機構、會計師事務所等機構及其工作人員，不得以工作之便獲取、知悉被調查對象或者相關信息，用於醫療保險基金使用監督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個人信息和商業秘密。 第三十三條 國務院醫療保險行政部門應當建立定點醫療機構、人員等信用管理制度，按照信用等級分級監督管理，將日常監督檢查結果、行政處罰結果等納入國家信用信息**** 享平臺等相關信息公示系統，按照國家有關規定實施懲戒。 第三十四條 醫療保險行政部門應當定期向社會公布醫療保險基金使用監督檢查結果，加大對醫療保險基金使用違法違規案件的曝光力度，接受社會監督。 第三十五條 任何單位和個人有權對違反醫療保險基金使用規定的行為進行舉報和投訴。 醫療保險行政部門應當暢通舉報投訴渠道，依法及時處理舉報投訴，並為舉報人的信息保密。經查證屬實的舉報，按照國家有關規定獎勵舉報人。 第四章 法律責任 第三十六條 醫療保險經辦機構有下列情形之壹的，由醫療保險行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分： （壹）未建立健全業務、財務、安全和風險管理制度的； （二）未履行服務協議管理、費用監控、基金審核和待遇支付等職責的。 （三）未定期向社會公開醫療保險基金收支和結余情況的。 第三十七條 醫療保險經辦機構通過偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫療文書、醫療證明、記賬憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫療服務項目，騙取醫療保險基金支出的，由醫療保險行政部門責令退回騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。 第三十八條 定點醫療機構有下列情形之壹的，由醫療保險行政部門責令改正，並可以約談有關負責人；給醫療保險基金造成損失的，責令退回造成損失金額壹倍以上二倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重後果的，由定點醫療機構責令暫停有關部門負責的醫療保險基金藥事服務使用；六個月以上壹年以下涉及基金藥事服務使用的；違反其他法律、行政法規規定的，由有關主管部門依法處理： （壹）分解住院、住院床位的； （二）違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量處方、重復處方或者提供其他不必要的醫療服務的； （三）重復收費、超標準收費、分解項目收費的； （四）定點醫療機構暫停相關科室負責人6個月或者1個月以上涉及使用醫保基金的醫療服務的； （壹）使用醫療服務的；違反其他法律、行政法規規定的，由有關主管部門依法處理： （四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施的； （五）為參保人員利用享受醫療保險待遇倒賣藥品、收受現金或者實物或者獲取其他非法利益提供便利的； （七）其他違法行為造成醫療保險基金損失的； （八）其他違法行為造成醫療保險基金損失的。(七）其他違法行為造成醫療保險基金損失的。 第三十九條 定點醫療機構有下列情形之壹的，由醫療保障行政部門責令改正，可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理： （壹）未建立醫療保險基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構、人員負責醫療保險基金使用管理的。人員負責醫療保險基金使用管理的； （二）未按照規定提供財務賬目、記賬憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料的； （三）未按照規定通過醫療保險信息系統提供醫療保險基金使用數據的； （四）未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保險基金使用監督管理情況的；（四）未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保險基金使用監督管理情況的；（五）未按照規定向社會公開醫療費用、費用構成等信息的；（六）除急診、搶救等特殊情況外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意，提供醫療保險基金支付範圍以外的醫療服務的；（七）拒絕醫療保險等行政部門監督檢查或者提供虛假信息的。 第四十條 定點醫療機構通過下列方式騙取醫療保險基金支出的，由醫療保險行政部門責令退回騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；責令定點醫療機構暫停相關部門負責人半年以上壹年以下涉及使用醫療基金的醫療服務，直至與醫療保險經辦機構解除服務協議；有執業許可證的，由相關主管部門依法吊銷執業許可證。有下列情形之壹的，有關主管部門應當吊銷其執業許可證： （壹）誘導、協助他人冒名頂替或者虛假診療、購藥，提供虛假證明文件，或者與他人串通虛列費用的； （二）偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫療文書、診斷證明、記賬憑證、電子信息等有關資料的； （三）虛構醫療服務項目的； （四）其他騙取醫療保險基金支出的行為。 定點醫療機構以騙取醫療保險基金為目的，實施本條例第三十八條規定行為之壹，造成醫療保險基金損失的，依照本條規定處理。第四十壹條個人有下列情形之壹的，由醫療保險行政部門責令改正；造成醫療保險基金損失的，責令退回；屬於參保人員本人的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月：（壹）本人將醫療保險憑證假借他人名義的；（二）重復享受醫療保險待遇的； & amp;n