青島市城鎮職工基本醫療保險規定

　山東省青島市人民政府

　青島市城鎮職工基本醫療保險規定

　青島市人民政府令　第176號

　《青島市城鎮職工基本醫療保險規定》已於2004年12月30日經市人民政府第14次常務會議審議通過，現予公布，自2005年2月1日起施行。

　市長　夏耕

　二○○四年十二月三十壹日

　青島市城鎮職工基本醫療保險規定

　第壹章　總則

　第壹條　為保障城鎮職工基本醫療，建立適應社會主義市場經濟體制需要的基本醫療保險制度，根據國家、省有關規定，結合本市實際，制定本規定。

　第二條　本規定適用於本市行政區域內的城鎮所有企業、事業單位、國家機關、社會團體、民辦非企業單位及其在職職工和退休人員。

　中央、省、部隊駐青單位及其在職職工和退休人員按照本規定參加城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱基本醫療保險)。

　城鎮個體業主及其從業人員、自由職業者、城鎮農工商企業及其從業人員的基本醫療保險辦法由市勞動保障行政部門另行規定。

　第三條　基本醫療保險費實行市級統籌,分步實施。市南區、市北區、四方區、李滄區、嶗山區、黃島區、城陽區的基本醫療保險費按本規定納入市級統籌;即墨市、膠州市、膠南市、萊西市、平度市的基本醫療保險費，暫由當地社會保險經辦機構負責籌集和管理，適時納入全市統籌。

　第四條　建立以基本醫療保險為基礎，與大額醫療補助、單位補充醫療保險和社會醫療救助相結合的多層次醫療保障體系。

　第五條　建立基本醫療保險制度應當堅持以下原則：

　(壹)基本醫療保險的水平應當與本市生產力發展水平相適應;

　(二)城鎮所有用人單位及其職工和退休人員應當參加基本醫療保險，實行屬地管理;

　(三)基本醫療保險費由用人單位和在職職工雙方***同負擔;

　(四)基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合;

　(五)基本醫療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集和使用。

　第六條　市勞動保障行政部門負責本市基本醫療保險的行政管理和監督檢查工作。社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的征繳、管理和支付工作。

　衛生、財政、物價、審計、食品藥品監督等有關部門，應當按照各自的職責做好基本醫療保險的有關工作。

　第二章　基本醫療保險基金征繳

　第七條　用人單位應當按照規定向社會保險經辦機構如實申報並繳納基本醫療保險費。

　第八條　基本醫療保險費由用人單位和職工***同繳納。

　用人單位以在職職工工資總額為繳費基數，2005年駐市南區、市北區、四方區、李滄區用人單位按照8%，駐嶗山區、黃島區、城陽區用人單位按照7%;2006年駐七區用人單位統壹按照8%;2007年起駐七區用人單位統壹按照9%的比例繳納。

　在職職工以本人工資收入為繳費基數，按照2%的比例由所在單位代扣代繳。退休人員個人不繳費。

　第九條　用人單位繳納的基本醫療保險費，企業從職工福利費和勞動保險費中列支，國家機關、事業單位及社會團體、民辦非企業單位從社會保障費中列支。

　職工個人繳納的基本醫療保險費不計征個人所得稅。

　第十條　用人單位依法轉讓、分立、合並、破產時，應當優先清償欠繳的基本醫療保險費。

　第十壹條　新建單位應當在取得營業執照或者獲準成立後的30日內，持營業執照或者登記證書等有關證照，到社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續。

　用人單位招用人員，應當在招用後的30日內，到社會保險經辦機構為所招用人員辦理基本醫療保險參保手續。

　用人單位基本醫療保險登記事項發生變更或用人單位依法終止的，應當按照規定辦理變更或註銷登記手續。

　第十二條　市財政按照不低於當年籌集基本醫療保險社會統籌金部分的3?5%補助基本醫療保險基金。

　第三章　個人帳戶和社會統籌基金

　第十三條　用人單位和職工個人繳納的基本醫療保險費，由社會保險經辦機構分別建立基本醫療保險個人帳戶(以下簡稱個人帳戶)和社會統籌基金。

　個人帳戶包括職工個人繳納的全部基本醫療保險費和單位繳納基本醫療保險費的壹部分。個人帳戶暫按照下列規定計入：

　(壹)在職職工35周歲以下的，按照本人繳費工資的2?3%計入;

　(二)在職職工35周歲及以上45周歲以下的，按照本人繳費工資的2?7%計入;

　(三)在職職工45周歲及以上的，按照本人繳費工資的3?5%計入;

　(四)退休人員按照本人養老金的5%計入。其中，70周歲以下月計入額低於60元的按60元計入;70周歲及以上月計入額低於70元的按70元計入。

　個人帳戶計入標準，由市勞動保障行政部門按照全部參保單位繳納的基本醫療保險費劃入個人帳戶部分占35%左右的原則測算確定，報市政府批準後適時調整。

　單位繳納的基本醫療保險費，在扣除計入個人帳戶部分後，全部劃入社會統籌基金。

　第十四條　個人帳戶用於支付本人在定點醫療機構的門診醫療費、住院醫療費中的個人自負部分以及定點藥店購藥的費用。社會統籌基金主要用於支付住院醫療費及經批準納入社會統籌基金支付範圍的特殊疾病門診大額醫療費。

　第十五條　個人帳戶資金歸個人所有，滾存積累，超支不補，只能按照規定用於醫療消費。

　計入個人帳戶的資金，由社會保險經辦機構按月劃入。

　參保人死亡，個人帳戶仍有余額的可以按照規定繼承。

　第十六條　參保人在本市內跨區(市)流動時，個人帳戶隨同轉移。參保人離開本市時，個人帳戶余額轉入新的勞動關系所在地社會保險經辦機構;無法轉移的，可以將個人帳戶余額壹次性支付給本人。

　第十七條　基本醫療保險基金的銀行計息辦法按照國家有關規定執行，即：當年籌集的部分，按照活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按照3個月期整存整取存款利率計息;存入社會保障財政專戶的沈澱資金，比照3年期零存整取存款利率計息，並不低於該檔次利率水平。

　第四章　基本醫療保險待遇

　第十八條　用人單位和職工依照本規定參加基本醫療保險並且按照規定繳費的，從繳費的次月起享受基本醫療保險待遇。未按照規定繳納基本醫療保險費的，職工不享受基本醫療保險待遇。

　第十九條　實行基本醫療保險最低繳費年限制度。參保職工基本醫療保險累計繳費年限男滿25年、女滿20年的，退休(職)後個人不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受基本醫療保險待遇。

　基本醫療保險制度實施以前，參保職工的養老保險繳費年限視同基本醫療保險繳費年限;基本醫療保險制度實施以後，按照實際繳納基本醫療保險費的時間計算繳費年限。基本醫療保險制度實施以前和實施以後的繳費年限之和為本人累計繳費年限。

　職工符合退休(職)條　件辦理退休(職)手續時，達不到基本醫療保險最低繳費年限的，可以辦理壹次性補繳。其中，因單位欠繳造成繳費年限不足的，由單位和職工個人分別按照欠繳年度的繳費基數和比例補繳;其他原因造成繳費年限不足的，由本人以退休時上年度全市職工平均工資為基數，按照規定比例補繳。繳費年限不滿，又不辦理壹次性補繳的，退休(職)後不得享受基本醫療保險待遇，終止基本醫療保險關系。

　第二十條　社會統籌基金支付的醫療費設立起付標準和最高支付限額。起付標準，是指統籌基金支付前先由個人帳戶支付或個人自負的醫療費用額度。壹、二、三級醫療機構的起付標準，分別為500元、670元、840元。

　在壹個醫療年度內，第壹次住院的，起付標準按照100%執行;第二次住院的，起付標準按照50%執行;第三次及以上住院的，不再設立起付標準。

　特殊疾病門診醫療費實行限額或者定額管理，在壹個醫療年度內單獨設立壹次起付標準。

　參保人員在壹個醫療年度內，由社會統籌基金支付的最高醫療費限額為4萬元。

　從第壹次由社會統籌基金支付的醫療費發生之日起，滿12個月為壹個醫療年度。

　基本醫療保險起付標準和最高支付限額，由市勞動保障行政部門根據職工工資增長和基本醫療保險基金收支情況提出意見，報市政府批準後適時調整。

　第二十壹條　參保人員住院治療或者患特殊疾病門診治療的醫療費，在社會統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，按照分檔累加計算的辦法，由社會統籌基金和個人按照壹定比例分別負擔：5000元以下部分，個人負擔比例在壹、二、三級醫療機構分別為12%、14%、16%;5000元至10000元部分，個人負擔比例在壹、二、三級醫療機構分別為10%、12%、14%;10000元至20000元部分，個人負擔10%;20000元至最高支付限額部分，個人負擔5%。其余部分由社會統籌基金負擔。

　退休人員住院醫療費的自負比例，減半執行。

　第二十二條　基本醫療保險的用藥範圍、診療項目、醫療服務設施標準以及相應的管理辦法，按照國家、省有關規定執行。

　在維持基金收支平衡的前提下，市勞動保障行政部門會同衛生、財政、物價等部門，對基本醫療保險的.藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準適時進行調整，提高參保人員基本醫療保障水平。

　第二十三條　建立大額醫療補助金。參加基本醫療保險的人員，每人每月按照5元標準繳納大額醫療補助金。符合基本醫療保險支付範圍的醫療費超過社會統籌基金最高支付限額以上的部分，由大額醫療補助金支付90%。在壹個醫療年度內，大額醫療補助金最高支付20萬元。

　大額醫療補助金籌集和支付標準，由市勞動保障行政部門提出意見，報市政府批準後調整。

　第二十四條　職工因工傷、生育發生的醫療費，執行工傷保險和生育保險的有關規定，不得在基本醫療保險基金中支付。

　第五章　有關人員的醫療待遇

　第二十五條　離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人(含人民警察)的醫療待遇按照國家有關規定執行，醫療費用按照原資金渠道解決;支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。

　第二十六條　國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，按照國家、省和本市有關規定享受醫療補助。

　第二十七條　有條　件的企業及非財政收支統管的事業單位應當建立補充醫療保險。補充醫療保險具體實施方案，應當由本單位職工(代表)大會討論決定，並報勞動保障行政部門備案。補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，企業可直接從成本中列支。

　補充醫療保險由單位按照有關規定管理或委托有關機構管理，主要用於本單位職工基本醫療保險社會統籌金支付範圍以外、個人帳戶支付不足部分的醫療費補助，不得計入個人帳戶。

　第二十八條　失業人員個人帳戶余額可以繼續使用，不再享受基本醫療保險待遇。在享受失業保險待遇期間患病就醫的，執行失業保險有關規定。

　第二十九條　原享受公費醫療的普通高等院校在校學生發生的醫療費，仍由財政部門按照規定標準撥付，所在學校負責管理。

　職工供養直系親屬的醫療費，仍按原辦法解決。

　第六章　醫療服務管理

　第三十條　基本醫療保險定點醫療機構和定點藥店由勞動保障行政部門按照市場競爭、公開公平、方便參保人員的原則確定，由社會保險經辦機構與其簽訂服務協議，明確各自的權利和義務。

　基本醫療保險定點醫療機構和定點藥店的資格審定和管理辦法，由市勞動保障行政部門會同衛生、食品藥品監督、財政、物價等部門制定。

　第三十壹條　衛生行政部門應當指導基本醫療保險定點醫療機構加強內部管理，監督定點醫療機構執行基本醫療保險各項規定，規範醫療服務行為，提高醫療服務質量。

　第三十二條　食品藥品監督部門應當加強定點醫療機構和定點藥店使用或者出售各類藥品的管理和監督，確保參保患者的用藥安全。

　第三十三條　物價部門應當加強對基本醫療保險藥品、診療項目價格和服務設施收費標準的管理和監督，合理控制價格水平。

　第三十四條　定點醫療機構應當建立和完善醫療保險內部管理制度，嚴格執行基本醫療保險各項政策規定和醫療服務協議，嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準，嚴格控制基本醫療保險範圍外費用，為參保患者提供優質的醫療服務。

　勞動保障行政部門及社會保險經辦機構有權審驗定點醫療機構診治參保患者的處方、病案、醫囑、診療報告單、收據等有關材料，有權監督檢查定點藥店執行醫療保險有關規定的情況，定點醫療機構和定點藥店應當積極配合。對定點醫療機構超出規定的診療、服務或藥品費用，社會保險經辦機構不予支付。

　定點醫療機構和定點藥店有權對勞動保障行政部門、社會保險經辦機構工作進行監督，提出意見和建議，對其工作人員違規違紀問題，可以向有關部門檢舉。

　第三十五條　基本醫療保險參保人員享有以下權利：

　(壹)持個人勞動和社會保障卡，可以按照有關規定到本市定點醫療機構和定點藥店就醫、購藥;

　(二)對定點醫療機構提供的醫療服務，享有知情權;

　(三)對超出基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準的費用，享有簽字認可的權利;

　(四)對個人參保信息、醫療消費信息，享有查詢的權利。

　第三十六條　基本醫療保險參保人員應當承擔以下義務：

　(壹)遵守基本醫療保險有關規定和定點醫療機構有關規章制度;

　(二)配合定點醫療機構治療，按照規定結算醫療費用;

　(三)不得將個人基本醫療保險證、勞動和社會保障卡轉借他人使用;

　(四)符合出院條　件的不得拖延出院。

　第三十七條　享受基本醫療保險待遇的人員需要異地轉診、轉院的，應當由規定的定點醫療機構提出申請，經社會保險經辦機構核準方可異地轉診、轉院治療。未經核準轉診、轉院治療或者未按照規定提供有效報銷憑據等有關證明材料的，社會保險經辦機構不予報銷。

　第三十八條　社會保險經辦機構與定點醫療機構醫療費的結算，按照基本醫療保險基金以收定支的原則，采取總量控制、彈性結算為主，與限額結算、單病種結算、項目結算相結合，同醫療服務質量掛鉤的方式。

　社會保險經辦機構應當認真履行醫療服務協議，按月及時與定點醫療機構和定點藥店結算醫療、醫藥費用。

　第七章　基本醫療保險基金的管理和監督

　第三十九條　基本醫療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。

　第四十條　社會保險經辦機構負責基本醫療保險預決算草案的編制、基本醫療保險基金的籌集和醫療費的結算給付、基本醫療保險基金的會計核算以及基本醫療保險基金結余額的存期安排和個人醫療帳戶的記錄、管理等工作。

　社會保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強基本醫療保險基金收支管理，並接受審計、財政、勞動保障等行政部門的監督檢查。

　社會保險經辦機構所需事業經費由財政預算安排，不得從基金中提取。

　第四十壹條　勞動保障行政部門負責對基本醫療保險基金籌集、管理和使用情況的監督檢查，審核社會保險經辦機構編制的基本醫療保險基金預決算草案。

　勞動保障行政部門應當將醫療保險基金的征繳、支付情況定期向社會公布，接受參保人員和社會的監督。

　第四十二條　財政部門負責醫療保險基金財政專戶核算，審定基本醫療保險基金預決算。

　第四十三條　審計部門依法負責對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。

　第四十四條　基本醫療保險基金的收支管理情況，應當定期報告市社會保險基金監督委員會。

　第四十五條　建立定點醫療機構的監督考核制度。勞動保障行政部門會同衛生、財政、物價等部門，對定點醫療機構執行基本醫療保險政策規定及定點醫療機構服務協議情況進行考核，根據考核結果給予獎勵或者處罰。

　第四十六條　建立舉報獎勵制度。勞動保障部門應當設立並公開基本醫療保險監督舉報電話和投訴信箱。參保人對本規定第五十二條、第五十三條、第五十四條、第五十五條所列情形可以向勞動保障部門舉報。

　對參保職工投訴舉報案件，勞動保障部門應當及時調查核實，在15日內將調查及處理結果以書面形式回復舉報投訴人。

　對定點醫療機構、定點藥店、參保人違反本規定的行為進行舉報經查實的，可按照罰款額20%的比例獎勵舉報人。

　舉報受理機構應當為舉報人保密。

　第四十七條　成立市城鎮職工基本醫療保險領導小組，由市政府負責人和有關部門負責人組成，組織研究醫療保險有關政策，協調處理醫療保險運行中的有關問題。

　第四十八條　成立市城鎮職工基本醫療保險監督委員會，邀請市人大、市政協有關負責人及市人大代表、政協委員、用人單位代表、工會代表、職工代表、醫療專家參加，定期聽取醫療保險工作匯報，監督市勞動保障、財政、衛生、食品藥品監督、物價、審計等部門履行基本醫療保險職責情況，向市委、市政府提出完善基本醫療保險政策的意見、建議。

　第八章　法律責任

　第四十九條　用人單位違反有關財務、會計、統計法律法規和國家有關規定，偽造、編造、故意毀滅有關賬冊材料，或者不設賬冊，致使基本醫療保險繳費基數無法確定的，依照有關規定給予處罰;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　第五十條　用人單位未按照規定辦理基本醫療保險登記、變更登記或者註銷登記，或者未按照規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的，由勞動保障行政部門責令限期改正;情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可處以1000元以上5000元以下的罰款;情節特別嚴重的，可處以5000元以上10000元以下的罰款。

　第五十壹條　用人單位未按照規定繳納基本醫療保險費的，由勞動保障行政部門責令限期繳納;遲延繳納的，除責令補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2?的滯納金，並對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

　滯納金並入基本醫療保險基金。

　第五十二條　參保人員有下列行為之壹騙取基本醫療保險待遇或騙取基本醫療保險基金支出的，由勞動保障行政部門責令退還，並處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，暫停其壹年的基本醫療保險待遇;構成犯罪的，依法追究刑事責任：

　(壹)將本人基本醫療保險證、勞動和社會保障卡轉借他人使用的;

　(二)采取不正當手段騙取基本醫療保險基金的。

　第五十三條　基本醫療保險定點醫療機構及其工作人員有下列行為之壹的，由勞動保障行政部門對定點醫療機構處以5000元以上20000元以下罰款，對直接責任人處以500元以上1000元以下的罰款;情節較重的，暫停醫療保險業務，責令限期整改：

　(壹)為參保人提供與所患疾病無關的檢查、治療和用藥服務的;

　(二)將基本醫療保險支付範圍內的費用轉嫁個人負擔的;

　(三)不按照規定限量開藥或搭車開藥、串換藥品的;

　(四)未經參保患者同意，使用基本醫療保險範圍外藥品，或者提供基本醫療保險範圍外診療項目和服務設施的;

　(五)對參保患者限定住院費用的;

　(六)無正當理由拒收參保患者住院治療的;

　(七)其他違反基本醫療保險管理規定的行為。

　基本醫療保險定點醫療機構不執行藥品及醫療收費價格規定，擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費的，由勞動保障行政部門責令退還;情節嚴重的，暫停醫療保險業務，責令限期整改。

　第五十四條　基本醫療保險定點醫療機構及其工作人員有下列行為之壹騙取基本醫療保險基金支出的，由勞動保障行政部門責令退還，並處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，對負直接責任的醫務人員暫停其壹年的基本醫療保險服務資格;情節嚴重的，取消其定點醫療機構資格，壹年內不得重新定點;構成犯罪的，依法追究刑事責任：

　(壹)將非參保對象的醫療費或將非基本醫療保險支付範圍的費用列入基本醫療保險基金支付範圍，騙取基本醫療保險基金的;

　(二)超出定點服務範圍，擅自承攬住院、家庭病床、門診特殊疾病醫療業務，騙取基本醫療保險基金的;

　(三)采取掛床住院、分解住院等手段騙取基本醫療保險基金的;

　(四)偽造醫療文書騙取基本醫療保險基金的;

　(五)其他嚴重違反基本醫療保險管理規定騙取基本醫療保險基金的行為。

　第五十五條　基本醫療保險定點藥店及其工作人員有下列行為之壹的，由勞動保障行政部門對定點藥店處以5000元以上20000元以下罰款，對直接責任人處以500元以上1000元以下的罰款;情節較重的，暫停基本醫療保險業務，限期整改;情節嚴重的，取消其定點藥店資格;構成犯罪的，依法追究刑事責任：

　(壹)不嚴格按照處方劑量和配伍配藥的;

　(二)將生活用品等非藥品納入參保職工勞動和社會保障卡金支付範圍的;

　(三)不執行藥品價格有關規定的;

　(四)其他違反基本醫療保險管理規定的行為。

　第五十六條　社會保險經辦機構及其工作人員有下列情況之壹的，由勞動保障行政部門責令改正，並對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任：

　(壹)未按照規定將醫療保險費轉入個人帳戶、社會統籌基金帳戶的;