此次建立的門診醫療保障機制主要有兩個部分:壹是為參保職工和居民建立了新的普通門診保障制度，將參加職工醫保的職工、退休人員、靈活就業人員和“老城區居民”以及參加居民醫保的城鄉居民全部納入醫保報銷範圍。二是同步完善參保人員門診慢性病和特殊病種保障政策，優化管理服務機制，打通普通門診與門診慢性病和特殊病種的待遇銜接通道。其中，新建普通門診制度今日起實施，調整後的門診保障政策自2023年6月5438+10月1日起執行。門診經濟保障機制的建立，實現了參保人員門診費用保障制度的全覆蓋，對完善醫療保障體系、進壹步減輕參保人員門診就醫負擔將起到積極作用。具體政策和辦理渠道如下:
壹、參保職工普通門診待遇
(壹)門診費用報銷範圍
參保職工普通門診醫療費用範圍為:個人就診和異地門診在定點機構發生的符合規定的醫療費用。參保職工在發熱門診發生的核酸檢測費用納入保障範圍。具體支付政策按現行保障住院患者核酸檢測費用政策執行，不納入普通門診醫療費用年度支付限額，報銷比例為80%。剩下的由財政部門補貼，個人不用承擔任何費用。
(二)指定機構的選擇
參保職工可在市內定點醫療機構中選擇壹家作為其普通門診治療的定點管理機構。參保職工待遇的定點機構可隨時選擇。未入選的，按照首次符合條件的普通門診定點服務單位確定。選拔結束後，壹年可以換三次。年內不改的，自動繼續作為下壹年度待遇的定點機構。
參保職工可選擇或變更就診定點機構，可在擬選擇或變更的就診定點機構、就近的醫保服務站(點)現場辦理，也可通過威海市醫保局微信官方賬號、小程序等方式辦理。
(3)員工普通門診治療
1自然年內累計計算起付標準，達到本級醫療機構規定的起付標準後不再計算。參保職工普通門診醫療費用年度支付限額為1600元。1自然年內，參保職工普通門診和慢性病、特殊疾病門診年度支付限額合並計算，但不單獨使用。
各級中醫醫院門診參保職工經濟保障待遇的起付標準和支付比例參照下級醫院標準執行。參保職工年內符合條件但不享受普通門診待遇的，下壹年度普通門診醫療費用基金支付比例相應提高1個百分點；當年發生的普通門診醫療費用不超過年度支付限額50%(含)的，下壹年度支付比例相應提高%。提高的基金支付比例不得超過5個百分點。參保職工享受獎勵待遇的，獎勵待遇重新計算。參保職工變更險種的，所獲獎勵待遇不轉移。
(4)職工異地門診費用報銷政策。
參保職工因長期在異地居住備案，在居住地發生的符合規定的門診醫療費用，按我市同級醫療保險定點醫療機構就診政策報銷。戶口所在地轉診到參保地以外其他地區就醫的，執行臨時外出就醫政策。臨時就醫發生的門診費用，個人按第壹檔費率10%承擔，計入個人年度支付限額。參保職工臨時門診醫療費用按個人自負費用10%的計算基數確定，最高不超過規定的年度支付限額。
二、參保居民普通門診待遇
(壹)門診費用報銷範圍
參保居民普通門診醫療費用範圍暫為:個人治療和異地門診在定點機構發生的符合規定的醫療費用、治療規定病種符合規定的費用(包括掛號費、診療費、註射費、藥事服務費)和以針灸為主的費用(確定患者的標準為壹個結算周期內針灸治療費用應高於其他中醫治療費用)。符合參保8歲以下兒童門診治療要求的中醫適當技術費用(不含檢查費)也納入保障範圍。今後，它將隨著工作的進展而擴大。
參保職工在發熱門診發生的核酸檢測費用納入保障範圍。具體支付政策按現行保障住院患者核酸檢測費用政策執行，不納入普通門診醫療費用年度支付限額，報銷比例為60%。剩下的由財政部門補貼，個人不用承擔任何費用。
(二)定點醫療機構的選擇
參保居民可在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和非延伸社區衛生服務站選擇壹家定點醫療機構作為其普通門診的定點管理機構。選擇後還可在鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)延伸的村衛生室(社區衛生服務站)享受普通門診待遇。
參保居民可選擇或變更就診定點機構，可在擬選擇或變更的就診定點機構、就近的醫保服務站(點)現場辦理，也可通過威海市醫保局微信官方賬號、小程序等方式辦理。
參保居民就診的定點機構可隨時選擇。未入選的，首次按普通門診單位確定。評選結束後，壹年內可更換3次。年內不改的，自動繼續作為下壹年度待遇的定點機構。
(3)當地居民普通門診治療
壹級(含壹級以下、未分類)醫療機構，最低支付標準為100元，報銷比例為50%。
1自然年內累計計算起付標準，達到本級醫療機構規定的起付標準後不再計算。參保居民普通門診醫療費用年度支付限額按壹類支付200元，按二類支付400元。未成年居民按壹類付費居民標準享受普通門診待遇。1自然年，普通門診和普通門診、特定門診的年度支付限額合並計算，但不單獨使用。參保居民在各級中醫醫院門診的醫療保險待遇起付標準按低壹級醫院標準執行，支付比例在同級醫院標準基礎上提高5個百分點。
參保居民年內符合條件但不享受普通門診待遇的，下壹年度普通門診醫療費用基金支付比例相應提高1個百分點；當年發生的普通門診醫療費用不超過年度支付限額50%(含)的，下壹年度支付比例相應提高%。提高的基金支付比例不得超過5個百分點。參保居民享受獎勵待遇，獎勵待遇重新計算。參保居民變更險種，其領取的獎勵性待遇不轉移。
(4)居民異地就醫報銷政策。
參保居民申請異地長期居住備案的，在居住地發生的符合規定的門診醫療費用，按照在我市醫保同等級定點醫療機構治療的政策予以報銷:壹級(含壹級以下、未分類)醫療機構最低起付標準為100元，報銷比例為50%；二級醫療機構起付標準為150元，報銷比例為40%；三級醫療機構起付標準為200元，報銷比例為30%。參保居民在各級中醫醫院門診的醫療保險待遇起付標準按低壹級醫院標準執行，支付比例在同級醫院標準基礎上提高5個百分點。戶口所在地轉診到參保地以外其他地區就醫的，執行臨時外出就醫政策。
臨時就醫發生的門診費用，首先需要個人承擔，比例為10%，計入個人年度支付限額。參保居民臨時外出就醫門診費用10%的計算基數，按照政策範圍內實際發生的費用確定，最高不超過規定的年度支付限額。
三、完善參保人員門診服務
慢性病和特殊疾病的治療政策
參保職工門診慢性病和參保居民特定門診慢性病的年度支付限額，按照本人實際申報的門診慢性病年度費用標準計算。被保險人備案兩種及以上疾病的，年度支付限額以備案疾病年度費用標準最高的為基數(不超過三種疾病)，按年度支付限額=第壹種疾病年度費用標準的50%+第二種疾病年度費用標準的50%+第三種疾病年度費用標準的40%。
年度內新納入職工門診和居民特定門診慢性病、特殊疾病診療範圍的參保人員，以及變更險種的參保人員，年度支付限額按當年剩余月份核定。已納入職工門診和居民特定門診慢性特殊疾病診療範圍的參保人員，年內新申請職工門診或居民特定門診慢性特殊疾病認定的，按照申請的時間順序，按當年剩余月份核定支付限額。
1自然年內，參保職工普通門診和門診年度支付限額、參保居民普通門診和門診年度支付限額、特定門診年度支付限額均合並計算，但不單獨使用。參保職工門診慢性病和特殊病種年度支付限額和參保居民特定門診慢性病和特殊病種年度支付限額可以在不同記錄病種之間調整使用。
參保職工門診慢性病定點醫療機構、參保居民普通門診慢性病定點醫療機構、特定門診慢性病定點醫療機構可根據自身醫療需求在全市範圍內自主選擇1，其中精神類、傳染性慢性病患者可選擇1專業醫療機構。慢性病和特殊疾病定點醫療機構壹經選定，年內不得變更。下壹年度需要變更的，應當在每年65438+2月選擇的慢性特殊疾病定點醫療機構辦理變更手續。如果不改變，會自動繼續。
第四，處理渠道
參保人不僅可以在定點醫療機構和就近的醫療保險服務站(點)辦理普通門診備案業務，還可以通過微信、網上大廳等方式辦理。
(1)微信辦理
1.登錄微信，點擊小程序“威海醫保”。
2.屏幕滑下來，選擇服務大廳——我想辦點事。
3.在資格申請處，選擇普通門診定點醫療機構“註冊”進行個人信息備案。
4.閱讀完指南後，點擊在線。
5.在通知處確認上傳材料和信息的準確性，然後點擊下壹步。
6.填寫信息，根據實際需要填寫定點醫療機構和終止日期(終止日期可以空白，長期)，確認後點擊下壹步。
7.不用上傳材料，提交即可。
8.申請提交後，立即生效。
(2)在線處理
1.登錄醫療保障局官網，開通政府服務——醫保個人在線服務。
登錄個人在線系統後，進入以下界面。
2.向下滑動找到資格申請，點擊辦理業務。
3.點擊“立即辦理”辦理業務。
4.閱讀說明，然後單擊下壹步。
5.根據需求選擇定點醫療機構(結束日期可以為空，長期有效)。
6.沒有必填材料，點擊提交即可上報醫保審核。
7.壹旦提交，立即生效。