壹 建立健全醫療質量管理體系
醫院醫療質量管理委員會定期組織質量管理體系審核和管理評審，檢查醫院質量方針和目標的實現情況，隨時協調醫院各部門、各科室的質量管理體系，保證醫院質量管理體系的有效運行。
二持續改進
不斷檢查和改進醫院質量評價標準及配套實施方案或措施，及時修改醫院質量控制管理方案。
三、嚴格依法行政
不合格人員不得單獨上崗，不得簽發報告單，不得書寫相關醫療文書。對尚未取得執業資格的應屆畢業生和醫院新進職工，科室應指定高年資醫師（護師、技師）帶教，並對其醫療行為負責。嚴格手術分級管理、腫瘤診療、新技術、新項目準入管理。
四 加強基本素質教育培訓，夯實終末質量基礎
醫教部每年組織全員 "三基 "教育不少於2次，各臨床、醫技科室每季度對全體本科生進行壹次專科基礎知識教育、培訓和考核。新進員工要有詳細的教育培訓計劃。
五 加強質控教育，增強法律意識和質量意識
質控教育由質控科、醫教科組織，學習衛生法律、法規、診療規範、操作規範、工作流程。對違反醫療衛生法律法規、規章制度、技術操作規程的人員進行個別強化教育。特別是對新上崗人員進行崗前專項教育，樹立良好的法律、質量意識。
六、預防為主，實施全過程質量控制
根據醫療護理質量形成的規律、特點，以及影響醫療護理質量的因素和薄弱環節，采取預防性管理，對患者從入院到出院的醫療護理全過程，實施全過程質量控制。
七是明確責任，細化、分解指標，層層落實
將控制指標明確下達到相關科室。醫院將重點監控質量的各項指標細化、分解到相關科室，科室能落實到人，每月統計各項指標完成情況，對未達標的及時通報；每季度對各項指標進行考核。
八、質控科開展定期和不定期檢查、督導
（壹）運行病歷：每月質控小組對各科室運行病歷進行檢查，數量不少於當月出院病歷總數的30%，將檢查結果認真記錄，並對不規範的地方提出改進方法，確保不合格病歷不出科室。質控科每月對運行病歷進行抽查，對檢查中發現的不規範現象及時反饋。終末病歷由病案管理醫師進行統壹集中檢查、評分、記錄，確保不合格病歷不流於形式，並將各科室評分情況納入科室績效考核。
（2）病歷質量：每份上架病歷由病案管理醫師進行初查，每季度病案管理委員會組織臨床專家對各科室的終末病歷進行抽查，按照《住院病歷質量評價表》進行打分，"病案甲級率 "列入科室的 "績效考核評分"，優秀病歷和丙級病歷分別對個人進行獎懲。質控科每季度撰寫病歷質量報告，並向全院通報。對病歷檢查多次不合格或有重大缺陷的科室或個人，應及時反饋，限時整改，並作為重點監控對象，實施重點檢查，必要時責成其接受醫教部安排的專項培訓。
（3）門診質量：門診部每月對門診質量進行考核，包括門診病歷質量、檢驗及影像報告質量（包括及時性、準確性）、門診處方質量、患者滿意率等。
（四）申請單質量：每月由質控科組織醫技科室對各類申請單進行檢查，統計各科室申請單的合格率及存在的主要不合格問題上報質控科，每月反饋科室。
（五）處方質量：每月由質控科組織相關科室對全院的處方檢查、處方規範書寫、合理用藥等進行點評，根據科室統計的處方合格率，上報質控科，按月反饋。
（六）護理質量：護理部通過每月抽查和每季度集中檢查相結合的方式，對基礎護理、健康教育、護理文書、基本操作、護理質量管理等進行檢查考核，並將考核結果與績效考核掛鉤。
（七）全面檢查：醫療質量管理委員會每季度組織對臨床、醫技科室的基礎質量、環節質量、終末質量進行綜合檢查，並將考核結果與科室績效考核掛鉤。
九是質控問責
將各項質量指標完成情況作為科室工作的核心內容納入績效考核體系，並與個人述職、年終考核、職稱晉升掛鉤。對重點質量完成情況進行監控，對於不合格、不規範行為進行相應處罰，具體到科室和個人。已分解到科室、科室的醫療質量指標按季度統計，根據完成情況得出相應結果，科室、科室的績效考核結果，與科室、個人的經濟收入掛鉤。
日常工作質量檢查中發現的缺陷、隱患問題，應由存在安全隱患的科室、部門負責，分析其發生原因，提出整改方法，消除安全隱患，控制醫療風險，提高醫療質量。
十實施臨床路徑管理