國家改革目標倡導實行多元復合式付費方式:
總的來說,主要推行按病種付費,對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費。同時,開展DRGs付費試點工作,積極探索建立DRGs支付體系。二、DRGs概況
DRGs即疾病診斷相關分組,根據患者的病歷,參照相關醫療分組要素(出院主要診斷、並發癥或合並癥、主要手術操作等),按照ICD-10疾病診斷碼和ICD-9-CM手術操作碼,將臨床診斷操作和資源消耗情況相似的病例分為同壹組,編制各相關組的編碼,確定各組的付費標準。DRGs付費患者結算流程
(壹)分組原理
依據疾病嚴重程度+操作復雜程度+資源消耗程度確定。(二)分組規則
(1)臨床相似性:疾病嚴重程度和操作復雜程度; (2)資源消耗的相似性; (3)合適的組數(DRGs組數)。(三)相對權重
所有的疾病都按照診斷DRGs分完之後,每種病都有壹個點數,這是壹個相對數,即DRGs相對權重。 醫保支付與醫院收費同步推進DRGs:DRGs付費額=相對權重x統壹費率。如下表所示:三、實施DRGs的原則和目的
在醫藥價格體系改革的基礎上,推行住院病人以DRGs付費為主的全面綜合打包付費,以及門診與社區醫療服務付費同步聯動改革,是我國醫療衛生系統擺脫目前困境,醫療服務從後付制走向預付制,建立運行與補償機制的最優方案。(壹)收付壹體,使廣大患者受益
當前我國醫保制度只能對醫保目錄範圍內的醫療費用進行總量控制,公費醫療、商業保險、醫保目錄外費用以及全自費患者的醫療費用均不在醫保目錄範圍內,也不在醫保支付方式改革的費用控制範圍內。 按DRGs付費方式改革,統籌考慮了醫院收費、醫保支付和患者付費的問題,使患者在確定相關病情和診療方法的同時明確了費用標準,杜絕了醫院額外增加收費的可能。同時,DRGs付費方式改革盡量提高醫保實際報銷比例,減少了患者經濟負擔,讓廣大參保患者盡可能從醫改中獲益。(二)綜合打包,控制醫療費用不合理上漲
通過DRGs付費方式改革,推進醫療、醫保激勵機制等配套制度改革,使醫院付費方式由傳統的“按項目付費”向“DRGs預付制全成本綜合打包付費的混合支付方式”轉變。實行“超支不補、結余留用”辦法,以此改變醫院和醫務人員的診療行為,促使醫院因病施治,控制過度診療,規範醫療行為,降低醫療成本,優化費用結構,以此控制不合理費用的增長。
(三)分級定價,促進分級診療格局形成
在確保醫療質量基礎上,通過對不同的疾病在不同層級醫療機構設定不同的付費標準,對供需雙方的行為都產生經濟杠桿作用。 引導醫院收治符合自身診療能力的疾病患者:引導壹些簡單病種、常見病、多發病以及壹些門診服務下沈到基層醫院;引導縣級以上醫院向下轉診病情穩定、診斷明確的慢性病患者,主動承擔疑難患者;鼓勵和引導患者到基層醫院看病,緩解大醫院資源緊張的狀況,進壹步促進分級診療格局的形成。(四)綜合績效評價,建立醫療質量和費用管控體系
DRGs付費方法,可以將不同醫院中相似的病歷分到同壹個組中。依據這樣的分組,行政主管部門就能在DRGs系統的幫助下,對不同醫療機構、不同診療專業進行較為客觀的評價,並應用於付費機制改革,進壹步實現醫療服務效率、醫療服務能力和醫療安全三個方面的評價。四、對醫院的挑戰
(壹)醫院承擔不合理的DRGs標準超支風險。
若DRGs標準制定不合理,患者醫療費用將超支,造成醫療收入減少,醫療收支結余減少。(2)大醫院特別是部分省級專科醫院,由於收治較多基層轉診重癥患者導致虧損。
大醫院必然承擔著“雙向轉診”來的重癥患者,重癥患者的合並癥多,治療費用高,此類患者如若增多將造成醫院虧損風險增加。(3)開展DRGs績效評價,倒逼醫院加強成本管理和提高效率,對醫院將是壹個較大的壓力。
DRGs可以給醫院足夠的積極性進行薪酬制度的改革,倒逼醫院增收不再依賴開藥和使用耗材等。而如何加強管控,通過成本管理與提高效率控費將是醫院面臨的新難題。五、建議和對策
按DRGs付費改革將形成以成本和質量控制為中心的管理模式,將改變公立醫院傳統管理模式,提高醫療服務質量,建立醫院績效評價體系,合理發展醫療保險支付,推動醫療技術發展與統壹。 對公立醫院來說,可以從以下幾個方面完善工作:(壹)醫院領導重視,強化組織保障,制定實施方案
醫院成立DRGs付費方式改革領導小組及辦公室,院領導任組長,專門負責改革的組織協調工作,下設付費方式改革辦公室,負責具體工作落實。明確DRGs分組、分組標準、運行流程及結算,制定相應的監管機制及配套措施。(二)確定DRGs付費費用標準和結算方式
病種分組後,根據各DRGs病組平均費用的權重,基金總預算和費率水平,測算出每組疾病的付費標準。在此基礎上,提高疑難病組權重,降低簡單病組權重,最終形成適用於醫院的病組費用標準。 醫院、患者與醫保部門按DRGs付費標準和規定補償比收費與結算。對新技術項目、危急重癥、疑難病例、重大疾病等四大類疾病進行單獨結算。(三)確定DRGs付費運行流程及監管機制
壹是主管醫生填寫病案首頁與結算兩條線管理;二是實行醫師診治與付費方式改革聯動;三是結算前病案室審核主要診斷及編碼的準確性,保障分組器的準確分組。 對超費用標準的病種和主診組每月實施專項點評,付費制度改革辦公室監測DRGs系統運行情況,定期分析各主診組服務病種指標情況。(四)開發DRGs臨床路徑管理信息和付費系統
醫院改造集DRGs分組、統計、結算、審核、監測功能為壹體的DRGs付費信息系統,建立信息化臨床路徑系統,實現診療醫囑自動生成、變異分析自動記錄、路徑表單自動匯總,對病種入組率、完成率、平均住院費用、平均住院日等指標進行自動分析,實現醫院付費方式改革信息化。(五)加強醫療質量管理,彌補DRGs付費的不足
醫院醫療質控部門通過建立醫療服務過程質量管理體系、醫療風險防控體系及實施臨床路徑管理,規範醫務人員診療行為,減少個案再住院率,對DRGs打包支付下盈余的給予獎勵,達到規範醫療行為,降低醫療風險,控制醫療費用和提高醫療質量的總體目標。