預防庇護性白血病 患兒獲得CR後，庇護性白血病的復發是影響CCR率的重要因素。如果化療開始後不進行庇護性白血病預防，化療後3年內CNSL的發生率可>50%，TL的發生率可高達10%~30%。過去多采用鞘內註射加放療的方法預防中樞性白血病，但放療會明顯影響患兒的智力和生長發育。因此，近年來提倡使用鞘膜註射聯合大劑量全身化療來預防中樞神經鞘膜積液和TL，並取得了良好的療效。在我們的化療方案中，我們采用三鞘註射加HDMTX來預防CNSL和TL，CNSL和TL的發生率分別為2.9%和2.5%。這表明三聯鞘註射聯合HDMTX能有效預防CNSL和TL。
毒副作用和並發癥 強化化療最嚴重的毒副作用是感染和出血。在誘導期，雖然對患兒進行了保護性隔離和預防性抗生素治療，但仍有83%的患兒出現不同程度的感染，其中肺炎、敗血癥等嚴重感染發生率高達19.3%，3例敗血癥導致DIC死亡。病情緩解後，由於全身狀況的改善和白血病細胞量的減少，在隨後的鞏固和強化治療中，感染發生率明顯降低。因此，我們認為誘導治療期間誘發的粒細胞缺乏癥並發嚴重感染仍是治療失敗的關鍵。誘導治療期間的另壹個重要並發癥是血小板減少並發出血。本組 83 例 BPC＜20×109/L 的患兒在多次輸註血小板後仍出現不同程度的皮膚和黏膜出血，但無壹例並發顱內出血。我們的經驗是，除了輸註血小板外，盡量讓患兒保持安靜，避免憋氣、哭鬧、減少咳嗽等對預防顱內出血至關重要。密切監測化療藥物的其他毒性，對心、肝等重要臟器進行必要的藥物保護，有效防止了其他並發癥引起的死亡，提高了療效。
☆近年來，鞘內註射化療藥物已成為預防和治療中樞神經系統白血病（CNS）最有效的方法之壹。然而，隨之而來的中樞神經系統（CNS）毒性反應或並發癥給患者帶來了極大的痛苦。我們采用鞘內註射化療藥物治療 135 例白血病患者，通過精心護理，減少了註射過程中和註射後的並發癥。現總結如下：
1 臨床資料
本組135例，男78例，女57例，年齡14-59歲。其中急性淋巴細胞白血病（ALL）65例，急性非淋巴細胞白血病（AML）54例，慢粒急性轉化6例，中樞神經系統10例。鞘內註射 1 次的有 38 例，2-5 次的有 44 例，6-10 次的有 33 例，10 次以上的有 20 例。最多的 1 例在 9 年內註射了 30 次***。觀察時間為 2 天至 10 年。
2 註射
2.1 術前準備
2.1.1 做普魯卡因皮試。
2.1.2 準備好註射程序所需的消毒物品、藥物和腰椎穿刺包。
2.1.3 對患者進行必要的心理護理，消除其恐懼心理。
2.1.4註射點的定位：以左右髂後上棘與後正中線連線的交點為註射點，並做好標記。
2.2鞘內註射方法
2.2.1患者取臥位，側臥位，背部與床板垂直，頭向胸前屈曲，雙手抱膝，使其緊貼腹部，使脊柱盡量向後突出，以擴大椎間隙，便於進針。
2.2.2 常規皮膚消毒 戴無菌手套，鋪洞巾，暴露穿刺部位。用1%～2%普魯卡因2～4ml自皮下至椎間韌帶作局部麻醉。
2.2.3 左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針垂直於脊柱緩慢進針約 4-6 厘米。當穿刺針穿過韌帶和硬腦膜時，可感覺阻力突然消失，此時可緩慢拔出針芯，如有腦脊液溢出，應立即插入針芯。
2.2.4用生理鹽水4ml稀釋配制好的鞘內藥物，加入地塞米松5mg，拔出針芯後立即連接註射器，緩慢推註。
2.2.5推註完畢後插入針芯，拔出穿刺針，覆蓋無菌敷料，用膠布固定。囑患者去枕平臥 6～8 小時。
2.3常用藥物及劑量 甲氨蝶呤：初始劑量5mg，以後7.5～10mg；阿糖胞苷和環孢素：初始劑量25mg，以後50mg.均加地塞米松5mg.中樞神經系統患者每周註射2次，緩解後每4～6周預防性註射1次。
3、副作用觀察
鞘內註射後，由於病情、年齡、性別、藥物稀釋和劑型的不同，患者出現的副作用也不同。本組患者註射後的主要副作用見附表。
附表 135 例 580 次鞘內註射後出現副作用情況
副作用 例數（%） 頻數（%）
頭痛、頭暈 21(15. 56) 82(14.14)
惡心、嘔吐 20(14.81) 38(6.55)
腰背痛 26(19.26) 48( 8.28)
頸部僵硬 9(6.67) 10(1.72)
下肢麻木 14(10.47） 16（2.76）
下肢輕癱 5（3.70） 5（0.06）
發熱、大汗 4（2.97） 4（0.07）
總計 99（73.33） 203（35.00）
鞘內註射甲氨蝶呤、阿糖胞苷、環孢素等化療藥物，用藥後可引起患者壹系列不良反應。在鞘內註射期間至術後8小時，發生頭痛、頭暈或惡心、嘔吐壹般癥狀較輕，給予對癥處理後，常在24小時內消失，少數患者臥床2～3天可消失。在我們的觀察中發現：由於註射速度過快，導致顱內壓驟然升高，有4例患者同時出現頭痛、惡心、嘔吐及頸椎僵硬等嚴重的腦膜刺激癥狀，立即靜脈註射地塞米松5～10毫克加高滲葡萄糖液及鎮痛、鎮靜等治療數小時後癥狀緩解，24小時內消失。當放慢註射速度（約 15 分鐘），邊推邊回抽時，上述癥狀發生明顯減少，發生程度較輕。8例鞘內註射超過6次者出現腰部酸痛，活動時明顯，考慮為多次穿刺損傷所致。今後，我們將根據患者的體重、年齡和性別，盡量使用小號針頭，避免副作用的發生。
本組有兩例嚴重並發癥。壹名中樞神經系統患者在鞘內註射6次後，腦膜刺激癥狀突然加重，並伴有發熱，腦脊液檢查見大量白細胞，培養出銅綠假單胞菌，這是由於註射過程中無菌操作不嚴格所致。在使用大量抗生素後，情況恢復正常。另壹例患者在進行了 7 次鞘內註射和頭顱放療後，意識障礙加重，出現癡呆、**** 濟失調、語言障礙和雙下肢輕度癱瘓，最後死於白質腦病。由此看來，采取正確有效的護理措施可以減少副作用和並發癥的發生。
4護理
4.1密切觀察生命體征。註射後註意觀察患者面色、口唇、瞳孔等。如發現出汗、惡心、嘔吐、口唇發紺、瞳孔不等大、頸項強直等，應立即停止穿刺並進行相應處理。
4.2 穿刺時，宜用小號穿刺針，以免藥物外滲和穿刺損傷。當穿刺針進入皮下組織時，應緩慢進針，防止因用力過猛損傷馬尾神經或血管，造成下肢疼痛或腦脊液入血而影響判斷結果。註藥速度要慢，應邊回抽邊緩慢註藥，使腦脊液逐漸與藥物混合稀釋。並根據測得的腦脊液壓力，適當調整註射藥物的劑量。對於顱內壓較高者，可緩慢放出 1 至 2 毫升腦脊液。多次鞘內註射後，顱內壓可降低，低顱壓術後易出現頭暈、頭痛等不適，此時可多註射 1～2 毫升生理鹽水，以減輕癥狀。白血病患者抵抗力低，極易感染，因此手術過程中必須嚴格無菌技術操作。
4.3心理護理。術前要向患者做好解釋工作，讓患者明白鞘內註射化療藥物不僅能預防中樞神經系統，還能維持療效，延長中樞神經系統緩解期，有效根治中樞神經系統，從而取得患者的積極配合。操作後勤觀察，多關心病人，解除病人的顧慮和緊張、恐懼心理。
4.4預防感染，做好飲食護理。在鞘內註射化療藥物過程中，註意無菌操作。術前術後定期對病房進行消毒，保持病房清潔，同時減少陪護人員，限制探視。化療期間，建議患者多飲水，以清淡流質飲食為主。為避免化療後嘔吐、惡心引起食欲不振，早餐要吃飽，中餐要少吃，晚餐推遲1～2小時。
采取上述護理措施後，副反應發生率明顯降低，增強了患者戰勝疾病的信心，保證了治療方案的順利進行。
/2005/1-19/14124.htm