為什麽需要醫保談判? 在中國,基本醫保是藥品和醫療服務最主要的支付方。只有進入醫保目錄的藥品,醫保才能報銷。因此,及時將新上市的好藥以合理價格納入目錄,直接關系到患者的用藥可及性、醫保基金的可承受力和產業創新的回報。 2020年10月29日,2020年國家醫保目錄調整專家評審會上,專家們在討論。圖|新華社 為了讓更多新藥、好藥能及時納入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(下文簡稱《國家醫保目錄》),國家醫保部門在2017年開始探索建立《國家醫保目錄》動態調整機制,並對獨家品種開展醫保談判。 醫保談判是針對獨家品種的準入制度。對於獨家品種,由於買方(醫保)和賣方(企業)都是獨家,缺乏多個買方和賣方的市場定價博弈。因此,需要通過全面的信息披露和循證談判,最大程度展示藥品相關信息,降低雙方的信息不對稱,進而形成合理價格,實現了患者、企業、醫保的多方***贏局面。所以,國家醫保目錄對於獨家品種而言可以說是“逢進必談”,不僅需要科學評審藥品的綜合價值,還要測算藥品的合理價格。 總體而言,新上市的獨家品種要進入醫保目錄,需要經過四個步驟: 第壹,形式審查。國家醫保局每年會發布申請條件,由企業自主申報。國家醫保局會對所有申報資料進行“形式審查”,看藥品資料是否滿足當年的申請條件,是否完整、規範、真實。 第二,藥品評審。國家醫保局會組織藥學、臨床醫學、藥物經濟學、醫保等方面的專家,對藥品的綜合價值進行評審和打分。2021年主要是從藥品的安全性、有效性、經濟性、創新性、公平性這5個維度進行判斷。通過綜合評審的藥品才有資格進壹步提交相關材料,多數臨床價值不高或價格特別昂貴的藥就會止步於這個環節。 第三,價格測算。企業按照國家醫保局的要求,提交壹系列材料和證據;國家醫保局組織藥物經濟學和醫保測算專家,通過對材料與證據的評審,測算藥品價格(醫保支付標準),並形成談判底價。 第四,現場談判。國家醫保局組織談判專家,與藥企進行談判。這個環節雙方只談價格,企業有兩次報價機會,如果報價落入醫保底價15%區間內,才能繼續談判;否則談判失敗。如果談判成功,則藥品才能納入國家醫保目錄。由此可見,並非所有的新藥都有機會坐到談判桌前。 通過此前幾年的談判,累計60余種新增抗腫瘤藥進入醫保目錄,價格平均降幅超過50%。這些新型抗腫瘤藥覆蓋了包括肺癌、乳腺癌、淋巴癌、肝癌、腎細胞癌、結直腸癌等在內的多個癌種,更好地滿足了癌癥患者的基本用藥需求,也促進了醫藥產業的創新發展。 那麽,價格昂貴的新型抗腫瘤藥物,在談判中的價值是如何被評估的? 2 參與談判藥品,最被看重的是什麽? 醫保談判,表面是談價格,實際是談證據。 藥品的價值包括多個維度,最重要的是藥品的臨床價值。 患者在廣州市壹家醫院藥房取藥。圖|新華社 對於新上市的抗腫瘤藥,每個都有顯著的臨床獲益嗎? 2019年《英國醫學雜誌(BMJ)》發表的壹項研究顯示:德國2011-2017年獲批上市的216種藥品中,僅有54種藥品(25%)具有很大的或較大的臨床額外獲益,125種藥品(58%)相比現有的標準治療方案未能顯示出臨床額外獲益。其中抗腫瘤藥物裏,近40%的新藥未顯示出臨床額外獲益[1]。 2020年,BMJ發表的另壹項研究顯示:在2007-2017年美國FDA和歐洲EMA批準上市的320個和268個新藥中,僅有31%的新藥被認為具有高的治療價值[2]。 2021年《美國醫學會雜誌·內科學(JAMA INTERN MED)》發表的壹項研究顯示:在2011-2020年加拿大醫保給予報銷的78種抗腫瘤藥品中,僅有壹半顯示總生存期(OS)的顯著獲益,而且中位OS也僅為3.7個月[3]。 這些研究結果不能不引起我們對新型抗腫瘤藥臨床價值的重新思考。與歐美類似,中國近幾年也批準上市了較多新型抗腫瘤藥,這既包括進口原研藥,也包括國內企業自主研發的1類創新藥。這些新型抗腫瘤藥相比目前臨床上的標準治療方案,有多少能具有顯著的臨床額外獲益,目前仍缺乏這方面的高質量研究證據。 抗腫瘤藥物的臨床主要終點指標壹直是國內外學者和決策者關註的焦點。在過去,藥監部門更多根據藥品是否顯著延長了患者的總生存時間(OS)來評價藥品有效性。美國臨床腫瘤學會(ASCO)定制的最新版本的價值框架中,仍然對於OS給予了最高權重[4]。但是,要在臨床試驗中觀測到成熟的OS需要更長隨訪時間,這將影響患者對新藥的可及性——對於抗腫瘤藥物而言,這可能會直接影響到患者的生存機會。因此,現有抗腫瘤藥物的臨床試驗,可以基於無進展生存時間(PFS)或客觀緩解率(ORR)等相對短期的指標來評價藥品療效。近幾年的系統評價發現,有些抗腫瘤藥物在PFS上的獲益並未轉化為OS的獲益[5,6]。此外,還有研究發現,PFS的獲益也並未轉化為生命質量的提升[7]。 壹般而言,藥品在上市前需要開展III期臨床試驗,即開展頭對頭的隨機對照試驗(RCT),這是探索藥品臨床療效的“金標準”。但是,有壹些抗腫瘤藥物通過II期臨床試驗就獲批上市,如PD-1或PD-L1。 註:抗PD-1/PD-L1單抗用於腫瘤的免疫治療。PD-1(programmed death 1,程序化死亡分子)是表達於免疫T淋巴細胞的抑制信號之壹,多種機制可導致腫瘤細胞PD-L1(programmed cell death-Ligand 1,細胞程式死亡-配體1)的表達上調。腫瘤細胞利用PD-1-PD- L1通路逃避免疫監測,形成免疫逃逸。PD-1或PD-L1抗體藥能夠與免疫細胞的PD-1蛋白或者腫瘤細胞的PD-L1分子結合,從而阻斷腫瘤細胞對免疫細胞的抑制作用,防止其下調T細胞活性,起到殺傷腫瘤細胞的作用。 藥監部門通過這樣的快速審評審批,可以提高患者的用藥可及性,讓癌癥患者盡快有藥可用。但是,缺乏III期臨床試驗的藥品,在醫保談判中可能會面臨挑戰。因為II期臨床試驗壹般都是單臂研究,樣本量較小、樣本隨訪時間較短,其臨床療效和安全性雖然得到初步驗證,但仍然存在不確定性。 從醫保視角來看,主要關註的是,PD-1或PD-L1相比現有治療方案有多大程度的臨床額外獲益,以及這些PD-1或PD-L1之間在相同適應癥上誰優誰劣,或大體相當?在這些關鍵的臨床問題還沒有解決時,PD-1或PD-L1之間就難以開展差異化競爭,在醫保談判時也難以獲得價格優勢。 有時,壹種新藥相比現有藥物,在化學結構或作用機制上是創新的。但這種創新在多大程度上能轉化為臨床療效或安全性的提升,需要設計臨床研究來探索和驗證。臨床中使用“安全但弱效、無效”藥品的情況並不罕見,其背後的關鍵原因是缺乏足夠的科學研究與證據。能顯著改善患者治療結局的創新,才是對患者更有意義的創新。 在醫保談判中,談判藥品相比對照藥是否具有顯著的臨床額外獲益,是否能為醫保目錄“補短板”,是談判藥品最重要的價值信息。所以,臨床價值是藥物經濟學評價的基礎,也是醫保談判的基礎。 3 藥物經濟學評價的作用 在醫保談判資料中,藥物經濟學評價證據主要包括成本效果分析和預算影響分析,此外,還有談判藥品的國內外價格現狀、參照藥品的價格與費用情況等。 成本效果分析是通過比較兩種藥品或幹預方案的成本和健康產出,計算增量成本效果比(ICER),回答的是“性價比”問題。在醫保談判中,通過成本效果分析可以推算出談判藥品具有經濟性的價格,從而為企業形成談判策略、為決策者形成談判底價提供參考。 對於抗腫瘤藥物而言,成本效果分析最常用的方法是模型法,其中,主要包括三個技術要點: 其壹,疾病模型要科學和透明。 模型需符合疾病轉歸特點,最好選擇信度效度經過驗證的模型。對於抗腫瘤藥物的模型構建中,需要采用統計方法對生存曲線進行擬合與外推,預測患者長期的健康獲益和醫療費用。此外,由於模型構建中存在各種假設和不確定性,需要開展各種敏感性分析來探討研究結果的穩健性。這裏需要特別強調的是概率敏感性分析,其可以探討模型中所有參數同時變化後,對研究結果可能造成的影響。 因此,需要將概率敏感性分析結果與基礎分析的結果相結合,才能下結論——即在某個閾值下,談判藥物相比參照藥品具有經濟性的概率。這從方法學上降低了人為不合理幹預模型的可能性。 其二,參照藥品的選擇。 由於目錄中或市場上具有相同適應癥或功能主治的藥品較多,因此,為了避免“刻意”選壹個“軟柿子”作為參照藥物的情況,醫保部門組織臨床專家為談判藥品選擇參照藥物,用於成本效果分析。但是,由於參照藥物遴選與公布時間較晚,導致企業開展成本效果分析時,不得不去猜測醫保可能指定的參照藥物,或者不得不同時與多個可能的參照藥物進行比較分析,這無疑增加了證據產生的成本與難度,進而可能影響到證據質量。 根據《中國藥物經濟學評價指南2020》的建議,參照藥物應該是在相同適應癥下,臨床上效果最好的治療方案,或臨床上最常用的治療方案。在相同條件下,重點考慮醫保目錄內的,特別是近幾年通過談判進入醫保目錄的藥品。 值得註意的是,藥物經濟學選擇參照藥物的原則與藥品臨床研發中選擇對照藥的原則壹脈相承。2021年11月國家藥監局藥審中心發布的《以臨床價值為導向的抗腫瘤藥物臨床研發指導原則》(2021年第46號)明確提出:對照藥“應該盡量為受試者提供臨床實踐中被廣泛應用的最佳治療方式或藥物”,“當選擇非最優的治療作為對照時,即使臨床試驗達到預設研究目標,也無法說明試驗藥物可以滿足臨床中患者的實際需要,或無法證明該藥物對患者的價值”。 此時,當藥品的研發環節與報銷環節對於參照藥物有了相似的需求時,是否有可能將藥物經濟學評價中的參照藥物遴選提前至III期臨床試驗啟動之前?這種制度設計可以讓不同部門之間的政策有更好的協同,讓專家學者有更充分的時間來設計和開展相關研究,讓企業對藥品的臨床價值與市場定位有壹個更理性的判斷和預期。 另壹個與參照藥品相關的問題是價格。由於藥物經濟學評價是增量分析,如果參照藥品的價格很低,會導致增量成本效果比(ICER)增大,進而導致在設定閾值下談判藥品的價格需要進壹步下降,才可能具有經濟性。 由於國家集采中標藥品的價格很低,如果醫保指定的參照藥物正好是國家集采中標藥品的話,選擇參照藥品的什麽價格來計算就成為壹個很關鍵的問題。 是否應該采用參照藥品的集采價格?這是壹個很復雜的問題。 醫保談判與帶量集采的制度設計是不同的:醫保談判是針對獨家生產的創新藥,並且沒有對銷量的保證;帶量集采是針對原研藥專利期已過、有多家仿制藥的藥品,並且對銷量是有保證的。不同的制度設計導致了不同的價格體系。 不過,某種程度上集采價格也意味著目前的市場價格,集采中標品種可能也是目前市場份額最大的品種之壹。因此,完全不考慮集采價格似乎也不合理。 其實,這個問題如果可以更細化壹些,或許可以找到平衡多方利益的解決思路。例如,對於國內自主研發的1類創新藥和首先在中國上市的原研藥,采用非集采的原研藥價格;對於其它獨家生產藥品,采用市場上該通用名下所有藥品的平均價格或集采中標品種的最高價格等。越有爭議的問題,越有探索的意義和價值,畢竟價格背後,既有患者的健康權益,也有企業的創新動力。 其三,成本效果分析的閾值——界定“性價比”的標準 藥物經濟學評價中,最重要的健康產出指標是質量調整生命年(QALY)。這是壹個標準化的健康產出指標,可以同時測量患者的生存時間和生活質量。將基於QALY計算得到的ICER與閾值進行比較,從而判斷藥品的經濟性。 《中國藥物經濟學評價指南2020》指出可以參考1-3倍人均GDP來設置閾值[8],但醫保談判的閾值遠低於這個標準。對於臨床得分壹般的藥品,閾值區間可能為0.5-1倍人均GDP,或者更低;對於臨床得分較高的藥品或罕見病藥品,閾值區間可能會超過1倍人均GDP。中國學者對閾值也開展了相關研究[9,10]。需要註意的是,由於閾值和各種社會經濟變量相關,因此閾值也是動態變化的。研究得到的結果是否可以長期使用,也需要進壹步探討。 預算影響分析是在患者人群層面上,探討如果將談判藥品納入醫保目錄,可能對醫保經費造成的影響,其回答的是“可支付性”的問題。預算影響分析在醫保談判中的作用是:對於藥品未來可能的銷售金額,在醫保與企業之間形成壹種激勵約束機制,讓雙方對當下與未來的可能風險有壹個預期。 具體而言,如果談判藥品進入醫保,在兩年後的續約談判時,醫保會將這兩年的藥品實際銷售金額與預算影響分析中的預測數據進行比較,如果達到2倍及其以上,就需要重新談判,並有進壹步大幅降價的可能。因此,企業需要基於國家相關政策、醫院準入環境、市場競爭格局、產品臨床定位、企業銷售能力等因素,客觀預測未來2-3年最可能的銷售情況,並基於這些參數,完成預算影響分析。 在醫保談判的整套流程中,對藥品經濟性的考量主要體現在綜合評審與價格測算這兩個環節。綜合評審決定了藥品是否有機會提交談判資料,價格測算會形成藥品的談判底價。由此可見,藥物經濟學在醫保談判中發揮著重要作用。至於這種作用是導致更高還是更低的價格,主要取決於談判藥品相比參照藥品在臨床價值上是否具有顯著的比較優勢。若有,才有“優質優價”的基礎。 4 這僅僅是合理用藥的開端 2019年1月3日,江蘇連雲港第壹人民醫院藥房,工作人員正在查看藥物分發運行情況。圖|視覺中國 抗腫瘤藥過五關斬六將,成功進入《國家醫保目錄》後,僅是準入工作的開端,後續還有醫院準入、醫生臨床合理用藥等環節。 2021年4月,國家醫保局聯合國家衛生健康委下發的《關於建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》指出,醫保談判改變了藥品在中國的準入路徑,即由之前的“先進醫院,後進醫保”改為現在的“先進醫保,再進醫院”。這對醫療機構快速準入和醫生短期內廣泛使用提出了更高的要求,客觀上,部分談判藥品出現“進院難”現象。 為了破解“進院難”,將定點零售藥店與定點醫療機構壹起,形成談判藥品報銷的“雙通道”,以進壹步提升醫保藥品的可及性。此外,國家衛健委發布了《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則(2020年版)》,以進壹步規範和促進新型抗腫瘤藥物的臨床應用。 未來,隨著疾病譜的變化和老齡化的加劇,癌癥可能會變成常見病、慢性病。同時,可能會有越來越多的新型抗腫瘤藥物在中國上市。如何對這些藥物進行科學評價與遴選,如何形成合理的藥品價格並實現動態調整,需要凝聚全社會的努力與智慧。 醫保談判,壹直在路上。
上一篇:四川外國語大學2022年招生專業介紹:電子商務專業?下一篇:洛陽有哪些名人?有哪些特產,有哪些民俗,有哪些傳說故事?