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上海匯寶報銷規定

法律分析:

1、住院費用:在保障內容中,有壹項 "醫保目錄外住院費用",必須經醫保報銷後方可支付,否則不予報銷;

2、特定高值藥品:特定的院外抗癌藥品有壹定的限制,需要在適用病種和適應癥用藥後才能賠付,適用病種和適應癥用藥後才能賠付。

法律依據:"上海惠豐寶 "產品說明書 第二條 保險責任

(壹)特定住院自付醫療費用保險金給付

在保險期間內,被保險人因疾病或意外傷害(釋義)在當地二級及以上醫療保險定點醫院普通住院部住院治療,被保險人因治療發生的合理費用,保險公司按保險金額給付保險金。 單次藥品費用年度給付限額為30萬元(定義5),單次住院手術材料費用年度給付限額為20萬元,PET-CT檢查費用年度給付限額為1次。

被保險人的特定住院自付醫療費用保險金總額以100萬元為限,當被保險人的特定住院自付醫療費用保險金總額壹次性或累計達到100萬元時,保險人對被保險人的保險責任終止。

若被保險人在保險期間內住院治療,且保險期間屆滿時仍未出院,保險公司仍將按照本合同上述條款約定的給付範圍和給付比例,對保險期間屆滿後30日內被保險人發生的自付醫療費用給付保險金。若您在次年繼續投保本保險,則不受30天限制。

(2)特定高額費用藥品保障

在保險期間內,被保險人經上海市二級以上醫院指定專科醫生(釋義7)確診為特定疾病(釋義6)並開具處方,在上海市二級以上醫院門診或具有上海藥品銷售資格的藥店購買並使用《特定高額費用藥品目錄》(釋義8)所列藥品。非既往癥組發生的藥品費用,在適應癥範圍內的,本公司支付70%;既往癥組發生的藥品費用,在適應癥範圍內的,本公司支付30%。

保險人對被保險人的特定高額藥品費用給付責任以100萬元為限,當被保險人壹次或多次累計獲得的特定藥品費用給付金額達到100萬元時,保險人對被保險人的保險責任終止。

《特定高價藥品目錄》中的藥品涉及慈善救助的,按照慈善組織的救助方案執行,慈善組織救助的藥品費用不納入本產品的給付範圍。

在專科藥房(釋義9)購買指定高值藥品,可享受藥品直補和送藥上門服務。

(3)質子、重離子醫療保險金

在保險期間內,被保險人因惡性腫瘤在上海市具有質子、重離子治療資質的醫療機構(釋義10)接受質子、重離子治療時,保險公司對被保險人定位、制定放射治療方案以及實施質子、重離子放射治療所發生的合理且必要的費用(不含床位費、化療費),按保險金額的70%給付質子、重離子醫療保險金。對於非既往癥患者,保險人將支付定位和制定放射治療計劃的費用以及實施質子和重離子放射治療的費用(不包括床位費和化療費等其他費用)的 70%;對於既往癥患者,保險人將支付 30%。

被保險人的質子、重離子醫療保險金總額以30萬元為限,當被保險人的質子、重離子醫療保險金總額壹次或多次給付達到30萬元時,保險公司對被保險人的保險責任終止。

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