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關於新農合大病保險報銷範圍的通知
鄂衛通〔2013〕162號
各市、州、縣衛生局：
根據國家發展改革委等六部委《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號）和《省政府辦公廳關於印發湖北省城鄉居民大病保險工作的實施方案(試行)的通知》（鄂政辦發〔2013〕6號）的相關規定，大病保險合規醫療費用是指實際發生的、符合診療規範、治療必需、合理的醫療費用。根據我省新農合籌資標準和實際運行情況，現就我省2013年新農合大病保險報銷範圍即合規醫療費用範圍規定如下：
壹、參合年度已享受新農合住院補償，新農合補償後個人自付的合規住院費用納入大病保險報銷範圍；納入我省提高農村居民重大疾病醫療保障水平管理的終末期腎病、血友病、慢性粒細胞白血病、Ⅰ型糖尿病等四種特殊慢性病患者，新農合基金按不低於70%比例報銷後的門診合規費用納入大病保險報銷範圍。
二、符合新農合報銷政策規定的國家基本藥物、省裏增補非基本藥物、第四版新農合報銷藥品目錄範圍內藥品費用納入大病保險報銷範圍；各市（州）確定的治療22種重大疾病必需的、合理的藥品納入大病保險報銷範圍。
三、納入新農合報銷範圍的常規檢驗檢查項目全部納入大病保險報銷範圍，PET-CT、各類膠囊鏡檢查等新型昂貴的特殊檢查費用暫不納入大病保險報銷範圍。
四、納入新農合報銷範圍內的耗材品種，單個或年度累計費用在市（州）規定標準以內的部分納入大病保險合規醫療費用統計範圍，規定標準以上部分不納入。
五、下列費用不納入大病保險合規醫療費用範圍：
1、他方責任的意外傷害、因鬥毆致傷、酗酒、吸毒、自殘、自殺、交通事故、刑事犯罪、戒煙、戒毒、職業病等發生的醫療費用；應由工傷保險以及其他涉及第三方責任人的醫療費用。
2、各種非功能性整形、矯形與美容、不孕不育等發生的醫療費用；應由公***衛生項目負擔和國家、省已有補助政策的疾病救治費用；醫藥費用中已經由醫療機構減免的部分；醫療事故或經鑒定屬已經產生醫療事故爭議尚未經過鑒定的醫療費用；境外就醫發生的醫療費用；各種科研性、臨床驗證性的診療項目費用。
3、非醫療機構發生的藥品、耗材等費用。
4、超出醫療服務價格項目規定的醫藥費用。
5、享受新農合定額補助的住院分娩（含剖宮產）當次住院發生的醫藥費用。
6、超出新農合報銷規定發生的床位費，以及其他不納入新農合報銷範圍的醫療服務設施收費。
7、各類器官、組織移植的器官源及組織源。
8、與治療當次疾病無關的藥品、檢查、耗材等費用。
六、實施單病種定額付費、按床日付費的參合患者自付費用全部納入大病保險合規醫藥費用範圍，不受相關目錄限制。
七、此大病保險報銷範圍規定暫行壹年，今後隨著大病保險運行情況、籌資標準變化等情況適時調整。
湖北省衛生廳
2013年4月16日