腦幹出血的護理目標和護理措施及健康教育

急救方法保持呼吸道通暢，吸氧、排痰，有呼吸抑制者，立即氣管插管，對昏迷時間較長的患者及早氣管切開，這樣既可使呼吸道的阻力和死腔明顯減少，保持良好的通氣，又有利於痰液的吸出清除。呼吸機輔助呼吸，及時改善缺氧狀態，預防腦組織損傷，在使用呼吸機的過程中，要密切觀察患者的呼吸、循環指標，定期檢查血氣分析，使患者的二氧化碳分壓控制在30 mmHg~35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），及時吸出氣管和口、鼻腔內的分泌物，加強呼吸道的濕化，減少痰痂的形成，保持呼吸道通暢，防止阻塞。保持呼吸道通暢，防止氣管、細支氣管阻塞引起肺不張等並發癥的發生。靜脈給藥，迅速輸入20%甘露醇、甘油果糖、心動過速等藥物，床旁心電監護，嚴密觀察生命體征、瞳孔、神誌、尿量變化，觀察電解質紊亂，異常變化及時糾正。高熱者應給予物理降溫，頭戴冰帽保護腦細胞，減少腦組織耗氧量，有利於減少腦水腫的發生，增加腦組織對缺氧的耐受性。早期進行側腦室穿刺引流，防止早期發生腦疝和急性呼吸、循環衰竭。病程超過72 h，患者易出現MDSF（包括中樞性高熱、應激性潰瘍、心肺功能不全等）、腦脊液循環通道粘連阻塞等並發癥。心室外引流管的護理引流裝置要保持壹定的高度，壹般在穿刺點引流切口上10厘米～20厘米為宜，不能將引流裝置任意擡高或降低，註意保持引流穿刺點敷料幹燥和切口清潔，及時更換敷料。翻身、換藥、外出檢查時，應妥善固定引流管，防止引流管脫出。本組有 1 例引流管脫出，更換穿刺部位後重新穿刺引流。保持引流管持續通暢，防止扭曲和受壓，必要時給予生理鹽水 20 ml 加尿激酶 10 000 U 沖洗，以促進血凝塊流出。每天更換引流袋，關閉引流裝置，註意無菌操作，引流袋應低於切口部位，防止引流液逆行進入顱內引起顱內感染，密切觀察引流液的量、性質、顏色。病房每天用紫外線照射或用空氣消毒器消毒兩次，引流管的留置時間應比壹般腦出血延長，CT或頭顱MRI復查顯示腦幹血腫大部分吸收、CT 或頭顱 MRI 復查顯示，腦幹血腫大部分被吸收，水腫明顯消退，同時腦脊液變清，引流量明顯減少，生命體征（呼吸、瞳孔、意識等）無變化。夾管 48 小時後，生命體征（呼吸、瞳孔和意識等）未見變化。夾管的目的是確定腦脊液循環通路是否通暢，為防止夾管後再次出現梗阻性腦積水，夾管後頭皮穿刺點縫合，用無菌敷料和彈力繃帶加壓包紮，觀察有無腦脊液漏，直至切口切除。加強營養重型腦出血患者由於應激反應，包括腦在內的全身多器官、多系統都發生了較大的生理生化變化，這些高代謝、嚴重的負氮平衡表現為體重下降、肌肉萎縮、免疫功能低下等、直接影響患者的生存和神經功能的恢復，而早期的營養支持可以促進神經元突觸的形成和再生，因此應盡早給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。因此，應盡早給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。不能進食者病情穩定後，應采用胃管胃內營養，註意飲食的營養結構，少量多餐，鼻飼量每次≤200ml，間隔2小時以上，緩慢註入，防止反流，飲食溫度應在40℃左右，嚴格記錄出入量。飲食溫度應在 40 ℃ 左右，並嚴格記錄出入量。遵醫囑靜脈滴註氨基酸、白蛋白、脂肪乳等營養藥物，改善機體營養狀況。做好基礎護理重型腦幹出血患者多有中樞性高熱，出汗多，應勤換被褥、床單，保持皮膚清潔，給予5%碳酸氫鈉溶液口腔護理，每日2次，保持口腔清潔、濕潤、舒適，預防口腔感染。睡軟墊床，每2 h翻身、叩背，保持床鋪清潔、幹燥、無皺褶，預防褥瘡及肺部感染等並發癥。留置導尿管患者給予1/15碘伏稀釋液擦洗尿道口及會陰部，每日2次，有感染者給予生理鹽水250ml加慶大黴素8萬U沖洗膀胱，每日2次，保持尿液引流通暢，及時倒尿，勿使尿液倒流。每天更換尿袋，每周更換導尿管，嚴格無菌操作規程，預防尿路感染。腦幹出血約占腦出血的10%，其中重型並不少見。由於病變累及腦幹上行激活系統和下行交感纖維及呼吸、心血管中樞結構，臨床表現較重，易出現昏迷、腦內綜合征、中樞性呼吸、循環衰竭、腦疝、MOSF等。邢紅義等[3]報道，13例腦幹出血死亡患者平均出血量為8.7 ml，是存活者平均值7.8 ml的3倍多。本文 19 例患者均出現不同程度的昏迷，GCS 評分多偏低，病情兇險，預後嚴峻，但多數病例經積極治療，搶救有效率（顯效+好轉）明顯高達 52.6%（10/19），病死率為 26.3%（5/19）。雖然已有重型腦幹出血顱內血腫清除術、立體定向手術成功的報道[4]，但由於手術風險高，且較難普及開展，因此臨床上該病仍以內科保守治療為主，且多數患者預後極差，多數患者在3 d內因腦幹衰竭、腦疝死亡。本文的初步結果表明，側腦室穿刺持續引流腦脊液對改善重型腦幹出血患者的預後有重要價值。腦幹出血應早期診斷、早期治療，重型腦幹出血應在急性期（≤72 h）及早行側腦室穿刺持續腦脊液引流術，盡量在致命性並發癥尤其是腦疝發生前手術、積極的內科綜合措施，包括脫水降顱壓，降體溫，預防和治療應激性消化性潰瘍和出血，抗感染，必要時早期氣管切開和呼吸機輔助/控制呼吸，是搶救治療成功的關鍵。呼吸是成功搶救治療的基礎。