1.臨床資料
1.1 壹般資料
2005-07～2009-02我科收治80例剖宮產術中、術後大出血患者，初產婦66例，經產婦14例。年齡21～39歲，孕周37～42周。孕1次者34例，孕2次者29例孕3次及以上者17例；產1次者56例，產2次者16例，產3次者8例。80例患者的剖宮產指證為：前置胎盤、瘢痕子宮、社會因素、重度子癇前期、多胎妊娠、巨大兒產程延長等。
1.2 出血原因
出血原因主要是子宮收縮乏力、胎盤因素及子宮切口撕裂等。其中以單純子宮收縮乏力最多，***41例，占51.25%;胎盤因素29例，占36.25%,胎盤因素包括前置胎盤16例，胎盤粘連4例，胎盤部分植入5例；其他因素10例。
2.治療方法與結果
2.1治療方法
產後出血在短時間內失去大量血液，患者血容量不足，迅速進入休克狀態。立即給氧，呼吸道保持通暢等，出血性休克的冶療首先是止血，力爭在1～4改善微循環障礙，以免發生不可逆的器質性的損害。壹旦出現出血性休克，應迅速建立兩條靜脈通道，壹條用作擴容，給予少量生理鹽水，以備輸血或輸平衡液；另壹條為及時輸入各類搶救藥品。52例孕產婦經按摩子宮及應用縮宮素、米索前列醇後宮縮加強，10例經上述處理無效加用卡孕栓後宮縮加強出血控制；7例患者經上述處理無效後加用欣母沛後宮縮加強，出血控制。10例經按摩子宮及藥物治療均無效後，行宮腔紗布填塞壓迫成功止血；1例頑固性出血經保守治療無效後行子宮切除術。
2.2結果
出血量中最少500ml,最多4800ml,平均出血量（1200±60）ml。>1000ml者57例，700～l000ml者14例500～700ml者9例。所有患者經積極搶救均痊愈出院，本組無死亡病例。1例患者因子宮頑固性出血行子宮切除術。住院天數8～27d,平均12d。
3.討論
在剖宮產手術中、術後發生大出血是孕產婦死亡的主要原因，治療非常棘手。壹般的治療措施是使用宮縮劑、按摩子宮、用腸線縫合出血點，如果無效則縫紮子宮動脈上行支必要時行子宮切除術。近年的研究證明子宮不僅是激素的靶器官，其自身也能夠生成很多的生物活性物質和激素，如泌乳素、前列腺素、松弛素等，參與生殖生理活動。子宮被切除之後，破壞了卵巢的血管網，激素的靶器官消失，可使卵巢功能在短的時間內喪失，出現相關的病理變化。大多數患者在術後會產生性功能減退，給患者的生活帶來很大的影響。
我國孕產婦死亡的主要原因為產後出血，在產後出血的四大病因中，子宮收縮乏力最常見，占70%～80%。本組患者宮縮乏力出血達51.25%,居出血原因首位，較報告低，可能與病例選擇有關。胎盤因素（主要包括胎盤前置、胎盤粘連、胎盤植入等）所致出血病例占36.25%,平均出血量最多。
對有胎盤情況異常的產婦，應及早做出診斷、提高警惕，選擇合理的術式，有利於母嬰安全及健康。子宮收縮乏力常發生在巨大兒、雙胎等引起的子宮過度膨脹，子宮平滑肌細胞失去正常的收縮和縮復作用，術中子宮切口及胎盤附著面出血不易自然減少或停止，甚至可發生大量出血。
宮縮乏力引起的產後出血應先按摩子宮，同時應用宮縮劑，首選縮宮素，價格便宜且起效快。也可采用宮體註射或靜滴，但靜滴需謹慎；縮宮素治療無效時可加用米索前列醇及卡前列甲酯。對難治性宮縮乏力應盡快應用卡前列素氨丁三醇（欣母沛），若同時需要達到宮體和子宮下段收縮的目的可選用麥角新堿。欣母沛無菌註射溶液是含有天然前列腺素F2a的衍生物，其主要活性成分為氨丁三醇卡前列腺素。作用機制包括：作為鈣離子載體，可增加鈣離子通過肌細胞膜的反流量及促使肌質網庫存鈣離子的釋放，提高細胞內鈣離子濃度；可抑制腺苷酸環化酶，阻斷CAMP形成，使肌質網膜蛋白磷酸化下降，減少與鈣離子結合，導致胞漿鈣離子增加，觸發肌原纖維的收縮；可直接刺激縫隙連接形成誘發平滑肌收縮。欣母沛可刺激子宮肌層收縮，Merrikay對12個醫療機構237例應用其有效率為94%。欣母沛加子宮紗條填塞術特別適用於胎盤原因造成的子宮出血，對於控制前置胎盤剖宮產中大出血有明顯的療效。
剖宮產術中胎盤、胎膜娩出後，子宮收縮乏力或胎盤剝離面有活動性出血，經註射縮宮劑及按摩子宮無效者，均可采用宮腔內填塞紗條的方法。宮腔填塞紗條的作用機制是通過刺激宮體感受器及神經中樞發出沖動促進子宮收縮，其機械壓迫作用可閉合血管斷端止血。壓迫導致血流變緩，利於血小板激活和凝血因子釋放，形成血栓堵塞血管斷端。 采取碘伏紗條填塞宮腔，能抑制細菌繁殖，預防感染的發生。
宮腔填寒紗條的優點是能快速有效的達到宮腔內止血的目的，減少出血量，而且對於保留嚴重產後出血患者的生育功能具有重要的意義。宮腔填塞操作的關鍵是填塞緊密、壓迫均勻、力度適當；把握填塞的時機，如患者出血量多或產婦出現休克，要慎行此術。術後註意觀察陰道有無出血；操作過程需嚴格無菌操作，術後給予有效、足量抗生素聯合應用預防感染。紗條填寨的時機要靈活掌握，避免取出後再出血的發生，同時應避免放置時間過長發生感染；取出紗條時應預防性給予宮縮劑。上述方法均無效者可行子宮動脈上行支結紮術，其治療產後出血效果顯著，結紮子宮動脈上行支後子宮體血供迅速減少，開放血竇出血停止。可保留了子宮及患者的生育功能，方法操作簡單，不良反應小。
正確、合理掌握剖宮產指征、把握剖宮產的時機，術前控制病情、制定詳細的手術方案，仔細操作，是最關鍵的防治措施。