二、哪些人員可申請門診特定病種?
我市城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險參保人員,符合門特病種準入標準等相關條件的,可辦理門診特定病種認定,認定後按規定享受相關待遇。三、門診特定病種保障範圍有哪些?
門診特定病種保障範圍為慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病等56個病種。(待遇標準及最高支付限額標準詳見附件)四、門診特定病種報銷限額是多少?
按照政策規定,門診特定病種實行“限額管理”。根據病種類型分別設置“季度限額”或“年度限額”。門特報銷限額為基金實際支付限額,最高支付限額期限實行當期有效、不滾存、不累計。門特統籌基金支付金額計入參保人年度基本醫療保險最高支付限額。五、申請門診特定病種辦理流程?
(壹)參保人員持本人社會保障卡原件或有效身份證到本市具備相應門診特定病種認定資格的定點醫療機構申請認定審核。(開展門診特定病種認定的定點醫療機構名單可從梅州市醫療保障局官方網站上查詢獲取) (二)已辦理異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作備案的參保人員可提供以下材料到參保地醫保經辦部門申請認定審核: 1.本人社會保障卡原件或有效身份證; 2.經二級以上(含二級)醫保定點醫療機構出具意見的《特定病種門診病種待遇認定申請表》; 3.二級以上(含二級)醫保定點醫療機構出具的相關病歷資料、檢查報告、診斷證明等,並加蓋醫療機構印章。六、“雙通道”是指?
國家醫保談判藥品“雙通道”管理試點工作是指將參保患者用藥保障擴大到試點的醫保定點零售藥店,實現部分住院藥品和門診特定病種處方流轉外購藥品“壹站式”結算和互聯網醫療服務醫保支付,滿足參保人選擇院內院外取藥、配送上門等就醫購藥需求。七、“雙通道”有哪些試點醫保定點醫藥機構?
(壹)“雙通道”試點醫療機構:梅州市人民醫院、梅州市中醫醫院、中山大學附屬第三醫院粵東醫院、梅州市第二中醫醫院。 (二)“雙通道”試點零售藥店:國藥控股廣州有限公司梅州大藥房、梅州市大參林藥店有限公司黃塘分店、廣東深華大藥房連鎖有限公司黃塘路店、廣東南壽峰養生大藥房連鎖有限公司錠子橋店。八、“雙通道”管理藥品有哪些?
按照《廣東省醫療保障局辦公室轉發國家醫保局辦公室關於加快2021年國家醫保談判藥品落地的緊急通知》(粵醫保辦函〔2021〕136號)規定,我市執行全省統壹的“雙通道”管理藥品範圍(詳見附件)。九、門診特定病種醫療費如何報銷?
(壹)定點醫藥機構直接結算。參保人在市內定點醫療機構、“雙通道”試點醫藥機構、辦理了異地就醫備案手續且在選定異地醫療機構就診時,以申請病種相關的門診醫療費用實行直接結算。參保人辦理結算時,應提供社保卡(身份證)原件到門診收費處進行醫保記賬。 (二)手工報銷。參保人患病在未聯網結算的定點醫療機構就醫時,醫療費用由個人墊付後到參保地醫保經辦機構申請報銷。 第壹步:申請報銷。參保人到參保地醫保經辦機構申請特定病種門診醫療費報銷。需提供如下資料原件:社會保障卡(未領取社保卡的提供身份證原件、本人銀行賬戶信息)、門診醫療費用發票原件、費用明細清單(加蓋醫療機構專用章)。 第二步:審核支付。醫保經辦機構對受理的資料進行審核,在20個工作日內將報銷金額支付到參保人的社保卡金融賬戶或銀行賬戶。 註:參保人員辦理醫療費用手工報銷時,應當自醫療費用票據上顯示的診療截止日期起1年內向參保地醫療保障經辦機構辦理手工醫療費報銷手續,因不可抗力或存在法律糾紛等特殊情況的除外。十、門診特定病種有效期是多長?
按省政策規定,按病種類型分別設置待遇有效期,最短為6個月,最長為長期有效。享受定期有效的病種,在待遇有效期結束前,需要繼續享受門特待遇的,參保人應當及時辦理續期或重新申請。十壹、參保人員門特費用可納入大病保險、醫療救助保障範圍嗎?
按政策規定,參保人員門特醫療費用經基本醫療保險支付後, 其個人負擔的合規醫療費用按規定納入我市大病保險、醫療救助保障範圍。(註:須達到大病保險起付標準和醫療救助起付標準後按規定給予支付)十二、哪些醫療費用可納入門特待遇報銷範圍?
參保人員辦理了門特待遇認定後,在定點醫藥機構就醫發生的基本醫療保險藥品目錄、診療目錄及醫療服務設施範圍的醫療費用,納入門特統籌基金支付範圍。參保人在門特範圍外的門診費用不納入支付範圍。