天津市基本醫療保險規定
第壹章總則
第壹
為了規範基本醫療保險關系，維護公民參加基本醫療保險和享受基本醫療保險待遇的合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》和國家有關規定，結合本市實際情況，制定本規定。
第二
基本醫療保險制度堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的原則，按照保障水平與經濟社會發展水平相適應的原則，根據財政狀況和用人單位、個人的經濟承受能力確定籌資標準，實行城鄉統籌、全市統籌，逐步實現職工和居民基本醫療保險制度的銜接和轉換。
文章
本市行政區域內的用人單位及其職工和退休人員以及城鄉居民，應當按照本規定參加基本醫療保險。基本醫療保險包括職工基本醫療保險和居民基本醫療保險。機關、團體、企業事業單位、民辦非企業單位、其他組織和有雇工的個體工商戶(統稱用人單位)及其職工和退休人員，應當參加職工基本醫療保險。城鄉學生、兒童和失業居民應當參加居民基本醫療保險。無雇工的個體工商戶、未參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員和用人單位中的其他靈活就業人員，可以選擇參加職工或居民基本醫療保險。
第四條
市和區、縣人民政府應當將基本醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃，並給予必要的財政支持。各區縣人民政府應當依法組織本行政區域內的用人單位和居民參加基本醫療保險。
第五條
市人力資源和社會保障行政部門負責全市基本醫療保險的管理工作。財政、衛生、教育、物價、食品藥品監管、審計、民政、工商、公安等部門在各自職責範圍內負責基本藥物的相關工作。
醫保工作。
第六條
市醫療保險經辦機構負責基本醫療保險登記、保險費征繳、個人權益記錄、保險待遇支付等工作。，並對定點醫療機構、藥店等醫療保險服務機構進行業務指導。
第七條
本市建立了多層次的醫療保障體系，鼓勵發展補充醫療保險，政府支持企業建立補充醫療保險。
第八條
市人力資源和社會保障行政部門聘請用人單位代表、參保人員代表和有關專家擔任醫療保險社會監督員，對醫療保險管理和經辦服務的有關部門和人員、定點醫療機構、定點藥店、醫生和藥師以及用人單位和參保人員遵守基本醫療保險法律、法規和規章的情況實施社會監督。任何組織和個人有權對違反基本醫療保險法律、法規和規章的行為進行舉報和投訴。
第九條
醫療保險經辦機構應當定期向社會公布參加醫療保險的情況和醫療保險基金的收入、支出、結余和收益情況。
第二章基本醫療保險費用的提高
第十條
用人單位、職工、退休人員和居民應當按照規定的標準繳納基本醫療保險費。
第十壹條
職工每月按不低於本人上年度月平均工資的2%繳納基本醫療保險費，用人單位每月按不低於職工個人繳費基數之和的00%繳納基本醫療保險費。職工個人繳納的基本醫療保險費和用人單位按規定從基本醫療保險費中劃撥的部分全部計入個人賬戶。個人賬戶
本息歸個人所有，個人賬戶利息參照銀行同期活期儲蓄存款利率計算。
第十二條
上年度職工月平均工資高於上年度本市職工月平均工資的300%，以上年度本市職工月平均工資的300%為繳納基本醫療保險費的基數。去年員工平均月薪低於去年。
本市職工月平均工資為60%的，以上年度本市職工月平均工資的60%為繳納基本醫療保險費的基數。無法確定上年度職工月平均工資的，以上年度本市職工月平均工資為繳納基本醫療保險費的基數。
第十三條
用人單位按照本規定第十壹條規定繳費有困難的，經職工代表大會或者職工大會同意，可以按照有關規定降低繳費比例，不建立個人賬戶。無雇工的個體工商戶、用人單位未參保的非全日制從業人員和其他靈活就業人員，可以按照有關規定繳納基本醫療保險費，不建立個人賬戶。
第十四條
居民參加基本醫療保險實行差別支付制度。學生、兒童和成年居民按規定標準繳納基本醫療保險費。成年居民繳費標準分檔次設定，本人自願選擇繳費。政府按照規定標準對個人繳費給予適當補貼。重度殘疾人、享受低保和特殊困難的家庭成員按照檔案規定執行
第二次參保，個人不繳費，由政府全額補貼。居民應在9月至2月底壹次性繳納下壹年度的基本醫療保險費。
第十五條
居民參加基本醫療保險的補助資金由市和區、縣人民政府承擔。
第十六條
市人民政府根據經濟社會發展水平，相應調整基本醫療保險繳費標準和政府補助標準。市人力資源和社會保障行政部門應當會同市財政等有關部門制定調整方案，報市人民政府批準後實施。
第三章基本醫療保險待遇
第十七條
職工從繳費當月起享受基本醫療保險待遇。職工達到法定退休年齡時，已繳納基本醫療保險費男滿25年、女滿20年，實際繳費年限達到5年的，退休後不再繳納基本醫療保險費，繼續享受基本醫療保險待遇；不足上述年限的，退休時按當年繳費標準補足用人單位和個人應繳納的基本醫療保險費後，可享受基本醫療保險待遇。無雇工的個體工商戶、用人單位未參保的非全日制從業人員和其他靈活就業人員，從繳費6個月起享受基本醫療保險待遇。學生和在園兒童享受基本醫療保險待遇的期限為繳費當年9月至次年8月，其他居民享受基本醫療保險待遇的期限為繳費當年65438+10月至65438+2月。
第十八條
被保險人發生的住院、門(急)診等醫療費用。，凡符合國家和本市基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄(統稱報銷範圍)的，按規定從基本醫療保險基金中支付。
第十九條
參保人員住院報銷範圍內的醫療費用，根據醫院級別和住院次數確定。1年內參保人員住院2次以上的，從第二次住院起，職工和退休人員起付標準按30%執行，居民不設起付標準。
第二十條
職工基本醫療保險住院報銷比例要適當照顧退休人員等群體，居民基本醫療保險住院報銷比例要根據醫院級別和支付水平設定。
第二十壹條
基本醫療保險住院最高支付標準按照國家規定執行。職工和退休人員在各級醫院住院最高支付標準相同，居民住院最高支付標準根據醫院等級和支付水平設定。
第二十二條
職工和退休人員報銷範圍內常見病的門(急)診醫療費用報銷比例根據醫院級別確定。居民在壹級醫院(含社區衛生服務中心)門診(急診)就醫報銷比例根據支付水平確定。
第二十三條
參保人員患規定範圍內的疾病，因年齡較大、行動不便，可申請家庭病床治療，所發生的醫療費用予以住院費用報銷。參保人員患規定範圍內的門診特定疾病，基本醫療保險待遇標準按高於門診(急)常見病的標準確定。
第二十四條
參保人員患甲類傳染病的醫療費用，由基本醫療保險基金全額支付。對其他傳染病患者給予適當照顧。
第二十五條
市人民政府應當根據經濟社會發展水平和基本醫療保險基金支付能力，對基本醫療保險待遇水平進行相應調整。市人力資源和社會保障行政部門應當會同市財政等有關部門制定調整方案，報市人民政府批準後實施。
第四章基本醫療保險費的征繳和結算
第二十六條
基本醫療保險費由全市統壹征收。醫療保險經辦機構負責基本醫療保險費征繳的具體工作。
第二十七條
居民參加基本醫療保險實行分類登記，按照下列規定在醫療保險經辦機構進行登記:
(壹)各級各類學校和幼兒園的學生和兒童，由學校和幼兒園負責到醫療保險經辦機構辦理參保登記；
(二)享受低保待遇人員、特殊困難家庭成員、優撫對象由民政部門認定，人員明細轉醫保經辦機構辦理參保登記；
(三)重度殘疾人由殘疾人聯合會確認，並將人員詳細情況轉送醫療保險經辦機構，由其辦理參保登記；
(4)離休幹部的配偶、遺孀由離休幹部管理部門認定，並將人員明細轉送醫療保險經辦機構，由其辦理參保登記；
(五)農村居民以村為單位，其他居民以家庭為單位到鄉鎮、街道勞動保障服務機構辦理參保登記。
第二十八條
學生和在園兒童繳納的基本醫療保險費由學校和幼兒園代收代繳。農村居民由村民委員會代收代繳。
第二十九條
醫療保險經辦機構應當按照總額預付、病種付費、項目付費、人頭付費或者協商付費的方式，將符合基本醫療保險規定的醫療費用按時足額支付給定點醫療機構、定點藥店或者參保人員。
第三十條
參保人就醫、購藥通過醫保信息支付系統即時結算，只將個人應承擔的部分支付給定點醫療機構或藥店，其他費用由醫保經辦機構與定點醫療機構、藥店按月結算。國家和本市對預付款有特別規定的，從其規定。
第五章基本醫療保險服務管理
第三十壹條
醫療保險經辦機構應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度。醫療保險經辦機構通過業務經辦、統計調查等方式收集匯總相關數據，相關單位和個人應當及時如實提供。街道、鄉鎮勞動保障服務機構及其所在社區、村勞動保障機構負責組織居民參保資源調查、參保登記審批和墊付醫療費用的收繳。
第三十二條
根據管理服務需要，醫療保險經辦機構可以與定點醫療機構、定點藥店簽訂服務協議，規範醫療服務行為。
第三十三條
定點醫療機構和定點藥店應當指定醫療保險機構，確定基本醫療保險專(兼)職人員，負責本單位基本醫療保險的管理和服務工作。
第三十四條
定點醫療機構應當優先為參保人員提供基本醫療保險規定的藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄範圍內的醫療服務。向參保患者提供自費藥品、醫用耗材和診療項目時，應事先征得參保患者同意，並提供醫療費用明細。
第三十五條
定點藥店應建立與基本醫療保險相適應的管理制度；保證基本醫療保險藥品的質量和品種，為參保人員提供合理用藥咨詢服務。
第三十六條
市人力資源和社會保障行政部門應當會同市衛生、食品藥品監管等部門建立健全基本醫療保險在職醫師和藥師目錄管理制度，對在職醫師和藥師執行基本醫療保險政策的情況進行監督檢查。
基本醫療保險在職醫師和藥師名單的具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門會同市衛生、食品藥品監管等部門另行制定。
第三十七條
醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點藥店因履行或變更服務協議發生爭議的，可以向醫療保險結算爭議調解機構申請調解，也可以向人民法院提起訴訟。
第三十八條
市人力資源和社會保障行政部門應當建立和完善基本醫療保險信息系統，實現網上登記繳費、待遇網上支付和網上實時監控等功能。醫療保險經辦機構使用基本醫療保險信息系統支付保險待遇，應保證與定點醫療機構和藥店的全天候、節假日免費在線結算。定點醫療機構應當建立健全本單位的信息管理系統，實現門診(急診)診斷、住院和醫療保險經辦的網上結算和信息的實時享受。定點藥店應建立健全本單位的信息管理系統，實現與醫療保險經辦機構的網上結算和實時信息共享。
第三十九條
參保人就醫、購藥須持社會保障卡。被保險人因特殊情況不能到定點醫療機構、定點藥店購藥的，可以委托他人持被保險人的社會保障卡購買，委托人應當出示身份證明。
第四十條
參保人員可在規定範圍內選擇到定點醫療機構就醫、購藥，也可憑處方到定點藥店購藥。醫療機構應當為選擇在定點藥店購藥的參保人員提供購藥處方。
第四十壹條
市人力資源和社會保障行政部門應當會同有關行政部門建立基本醫療保險信用體系。
第六章基本醫療保險基金
第四十二條
基本醫療保險基金由下列資金組成:
(壹)用人單位和參保人員繳納的基本醫療保險費；
(2)政府補貼資金；
(三)社會捐贈資金；
(4)滯納金；
(5)興趣；
(六)其他資金。
第四十三條
當年基本醫療保險基金籌集的部分，按照銀行存款利率計息；上年結轉的基金本息按三個月整存整取銀行存款利率計息；存入社保財政專戶的沈澱資金按照三年零存整取儲蓄存款利率計息。
第四十四條
基本醫療保險實行全市統籌，基本醫療保險基金納入財政專戶管理，存入承辦醫療保險經辦業務的銀行。基本醫療保險基金包括職工基本醫療保險基金和居民基本醫療保險基金，單獨建賬核算，執行國家統壹的會計制度。
第四十五條
基本醫療保險基金預決算草案由市醫療保險經辦機構編制，經市人力資源和社會保障行政部門審核，市財政部門審核，報市人民政府批準後執行。
第四十六條
各區縣人民政府、定點醫療機構和定點藥店的主管單位應當加強對定點醫療機構和定點藥店醫療費用的管理和監督，保障合法的醫療需求，維護基本醫療保險基金的安全運行。定點醫療機構和藥店應當加強對其醫師、藥師和工作人員的教育和管理，規範診療行為，為參保患者提供合理、必要的醫療服務。
第四十七條
人力資源和社會保障行政部門應當加強對醫療保險經辦機構和基本醫療保險基金收支的監督，建立健全基本醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度；財政部門負責基本醫療保險基金財政專戶的管理；審計部門依法對基本醫療保險基金進行審計監督。
第七章法律責任
第四十八條
人力資源和社會保障行政部門應當加強對遵守基本醫療保險法律、法規和規章情況的監督。市人力資源和社會保障行政部門可以委托醫療保險監督檢查機構實施基本醫療保險監督檢查等行政執法工作。人力資源和社會保障、衛生、食品藥品監管等行政部門應當建立發現、調查、認定基本醫療保險違規行為和信息共享機制。
第四十九條
定點醫療機構有下列行為之壹，騙取基本醫療保險基金支出的，由人力資源和社會保障行政部門責令退還騙取的醫療保險金，並處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；醫療保險經辦機構終止服務協議的；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，由衛生、食品藥品監管部門依法撤銷其執業資格:
(壹)偽造或者變造被保險人的病歷資料；
(二)將不符合住院條件的參保人員收入住院或故意延長住院時間、假住院和假住院的；
(三)不符合門診特定疾病登記條件的參保人員，通過偽造、變造相關證明，將其登記為門診特定疾病並給予治療的；
(四)偽造、變造、虛開、買賣、轉讓或者未按規定期限保存基本醫療保險專用票據的；
(五)出借基本醫療保險費用刷卡機，出租診療科室開展診療活動，或者冒用註冊醫師、藥師名義申報醫療費用的；
(六)冒用或者冒用他人社會保障卡，騙取基本醫療保險基金的；
(七)重復收費。人力資源和社會保障行政部門對定點醫療機構執行前款規定。
處罰的，應當告知同級衛生行政部門。醫療保險經辦機構與定點醫療機構解除服務協議的，應當告知同級衛生行政部門，並及時向社會公布解除服務協議的定點醫療機構。
第五十條
定點藥店有下列行為之壹，騙取基本醫療保險基金的，由人力資源和社會保障行政部門責令退還騙取的醫療保險金，並處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；醫療保險經辦機構終止服務協議的；直接負責的主管人員和其他直接責任人員取得執業資格的，由食品藥品監管部門依法撤銷其執業資格:
(壹)未按照外購處方註明的品種、規格、劑型、劑量銷售藥品，或者偽造、變造外購處方的；
(二)以基本醫療保險藥品代替非基本醫療保險藥品或者其他物品進行銷售，或者偽造、變造票據、藥品費用明細等醫療保險相關資料的；
(三)冒用或者冒用他人社會保障卡，騙取基本醫療保險基金的；
(四)偽造、變造、虛開、買賣、轉讓或者未按規定期限保存基本醫療保險專用票據的；
(五)藥品實際數量與票據和申報數量不壹致的；
(六)以註冊藥師名義虛報醫療費用，或將定點藥店租賃、承包給非定點藥店的。
第五十壹條
定點醫療機構和定點藥店的執業醫師和藥師有下列行為之壹的，由市人力資源和社會保障行政部門給予警告並責令改正；情節嚴重的，由市人力資源和社會保障行政部門會同市衛生、食品藥品監管等部門將其從基本醫療保險服務的醫師、藥師名單中刪除，對違反本條規定的醫師、藥師和直接負責的主管人員給予通報批評:
(壹)偽造、變造醫療文書或者醫療證明，或者開具虛假處方、虛報基本醫療保險費用的；
(二)將非基本醫療保險藥品或者其他項目篡改為基本醫療保險藥品，或者將非基本醫療保險診療項目和服務設施標準篡改為基本醫療保險支付項目的；
(三)以被保險人治療為名開具藥品處方或者購買憑證，與被保險人串通，在不服藥的情況下換取現金或者有價證券的；
(四)不根據病情需要使用貴重藥品和大規模檢查等醫療措施；
(五)故意拆方，超量或者重復開藥。
第五十二條
參保人員有下列行為之壹，騙取基本醫療保險基金支出的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的醫療保險金，並處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款:
(壹)使用他人社會保障卡就醫、購藥，或者將本人社會保障卡交給他人使用的；
(二)將本人社會保障卡交由定點醫療機構或者定點藥店使用；
(三)偽造、變造報銷單據、處方的；
(四)倒賣基本醫療保險藥品。
第五十三條
參保人有本規定第五十二條規定行為的，超過1個月不滿1年的，市人力資源社會保障行政部門可以調整醫療費用結算方式。調整醫療費用結算方式期間，繼續享受基本醫療保險待遇，發生的醫療費用全額報銷。
第五十四條
人力資源和社會保障行政部門、醫療保險經辦機構及其工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；給用人單位或者個人造成損失的，應當承擔賠償責任。
第八章附則
第五十五條
本市采取措施實現參保人員基本醫療保險的跨地區轉移接續。
第五十六條
建立職工大額醫療費用救助制度。在職職工和退休人員按規定標準繳納救助費，享受相應待遇。
第五十七條
建立基本醫療保險意外傷害附加保險制度。被保險人因意外傷害導致醫療、傷殘、身故的，基本醫療保險意外傷害附加保險基金按照規定標準支付相應待遇。
第五十八條
本規定自2012年3月5日起施行。
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