石家莊市人民政府辦公廳文件
石政辦發[2007]83號83號
石家莊市人民政府辦公廳關於印發《石家莊市城鎮居民基本醫療保險規定（試行）》和大額補充醫療保險暫行辦法的通知
石印發《石家莊市城鎮居民基本醫療保險規定（試行）》和大額補充醫療保險暫行辦法的通知
市內五區人民政府，高新區管委會，市政府各部門，市直各單位：
《石家莊市城鎮居民基本醫療保險規定（試行）》和《石家莊市城鎮居民大額補充醫療保險暫行辦法》已經市政府同意，現印發給妳們，請認真抓好貫徹落實。
2007年10月29日
石家莊市城鎮居民基本醫療保險規定（試行）
第壹章 總則
根據《石家莊市城鎮居民基本醫療保險實施方案》制定本實施細則。
第二條 本市市區（新華區、長安區、橋西區、裕華區、高新技術開發區）不屬於城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）全覆蓋制度覆蓋範圍的非從業居民、城鎮戶籍居民均可參加石家莊市城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）。農村中小學生全年在有父母戶口的城鎮學?城市、托幼機構的兒童可自願參加石家莊市城鎮居民醫療保險。
居民醫保條按照 "低水平、廣覆蓋、順民意、屬地管理、統籌協調 "的原則，重點保障城鎮居民住院和門診大病醫療需求。
本條居民基本醫療保險（以下簡稱居民基本醫療保險費用），以完善居民個人或家庭繳費、政府補助、社會捐助相結合的辦法實施。居民基本醫療保險基金（以下簡稱居民基本醫保基金）堅持 "以收定支、收支平衡、略有結余 "的原則。
第二條 居民醫療保險，由市勞動和社會保障局、市財政局、市衛生局、市公安局、市民政局、市殘聯、市教育局和區政府****同負責管理，市醫療保險管理中心（以下簡稱醫保中心）經辦人 "由區勞動和社會保障局組織"。工作站開展居民醫療保險工作。
第二章 管理機構職責
市勞動和社會保障局是本市居民醫療保險的行政主管部門，其主要職責是(壹）制定居民醫療保險試點工作的總體規劃。(二）制定居民醫療保險政策規定。(三）負責居民醫療保險政策的實施。(四）監督指導居民醫保工作的實施。(五）負責城鎮定點醫療機構資格認定工作。(六）協調處理居民醫保糾紛。(七）落實居民醫保鼓勵單位和個人參保政策。
七、市醫療保險管理中心（以下簡稱醫保中心）城鎮居民醫療保險定點醫療機構，其主要職責是(壹）認真執行居民醫保政策，提出改進建議，完善居民醫保制度建議。(二）編制居民基本醫療保險基金收支決算。(三）負責居民基本醫療保險基金的征繳、支付和管理工作。(四）選擇和確定居民醫保定點醫療機構。(五）會同物價部門對定點醫療機構收費和藥品價格進行監督檢查。(六）負責定點醫療機構醫療費用及相關資料的審核。(七）受市勞動和社會保障局委托，對居民醫保定點醫療機構、社區、勞動保障所、工作站及個人進行檢查、考核和獎懲、政策落實。(八）負責居民醫保財務、會計報表、匯總統計報表及各項工作的完成。(9）承辦工作站和居民社區勞動保障居民醫保咨詢、查詢工作。(十）經辦人員負責全市居民醫保業務指導。
第八條 區人事勞動和社會保障局負責組織區?勞動和社會保障工作站開展居民醫保工作。勞動和社會保障工作站的主要職責是(壹）認真貫徹落實居民醫療保險政策、法規，做好宣傳教育工作。(二）負責居民醫療保險入戶調查、參保登記、計算機信息的建立、上傳下達工作。(三）負責協助做好居民醫保個人或家庭繳費費用的收繳工作，做好居民醫保政府補助資金的申報工作。(四）負責居民醫保報表的編制、上報工作。(五）負責居民醫保卡及病歷、醫保手冊的發放工作。(F) 負責發還住客的醫療費用。(G) 負責住客的醫療保險查詢。(八）負責其他與住客醫療保險有關的事宜。
第九條 定點醫療機構應當設立醫療保險科或?確定專人負責居民醫保工作。其主要職責是(壹）承辦居民醫保醫療服務業務，制定相關管理制度。(二）認真貫徹落實居民醫保政策、法規，做好宣傳教育工作。(三）負責建立居民檔案，登記匯總醫療服務和醫療消費健康情況，按規定實行計算機信息化管理，及時向醫保中心傳遞信息，報送報表。(四）負責簽約參保居民的定點首診、轉診工作要求；（五）負責居民醫保政策落實情況對本單位工作人員提供監督、檢查。(六）承辦與居民醫保有關的其他事項。
第二章 參保範圍和對象
第二十條 居民醫保參保範圍和具體對象包括：（壹）在校中小學生（含職業高中、中專、技校學生）。(二）全年隨父母在城鎮學校就讀的農村中小學生?城市、幼兒園的幼兒。(三）非本地戶籍 18 周歲及以下在校學生。(四）就業年齡段內（女18周歲以上至50周歲，男18周歲以上至60周歲），且未參加職工醫療保險，持有《中華人民共和國殘疾人證》，屬於二級殘疾人的居民、用人單位，並持有《石家莊市城市居民最低生活保障金領取證》的居民 （五）有勞動能力且在石家莊市最低生活保障範圍內的居民。(五）有勞動能力，在勞動就業年齡內，政府扶持就業不能就業的居民，自願參加居民醫療保險，就業的，必須參加職工醫療保險。(六）60周歲以上男女居民50人。
第十壹條居民醫保對象不包括下列人員：（壹）活動人員。(二）異地退休並享受退休金或養老金的人員。(三）參加新型農村合作醫療人員。
第四章參保登記
12戶符合參保條件的居民，憑本人家庭戶口簿及復印件、本人身份證及復印件、學生手冊（學生證）復印件、殘疾證及低保證復印件、在農村中小學就讀的戶口復印件，其父母常年在城區城鎮學校就讀的戶口復印件、幼兒園兒童應持父母的《暫住證》、教育部門的證明到本人居住地或暫住證所在地的勞動和社會保障工作站申請居民醫保，按照本人已填寫的《石家莊市城鎮居民醫療保險參保登記表》，辦理基本醫療保險（以下簡稱參保登記）登記手續。
勞動和社會保障部13個工作站，受理居民參保登記時醫保中心核定的繳費標準和基本醫療保險信息變更記錄，應當執行本細則第十條、第十二條的規定，嚴格審核申請人提供的材料是否符合要求，對相關記錄進行登記核定。
第十四條 居民參保年齡在今年12月31日前登記。
第十五條勞動保障工作站參保登記的內容和格式要求醫保中心根據計算機獲取的信息對每壹位申請參保的居民進行登記，並將相關信息傳送或報送醫保中心，以便及時辦理。
第十六條醫保中心審核確認後，依據勞動保障工作站發送或報送的確認、及時信息，並按照編制的《石家莊市城鎮居民醫療保險參保繳費方案》和《石家莊市城鎮居民基本醫療保險證》、病歷、醫保手冊下發的附表執行。由勞動保障工作站適當反饋，作為收集居民基本醫療保險證、病歷、醫療保險手冊並發放的依據。
第十七條 居民就業、戶口遷出市區、死亡等，應辦理醫療保險關系終止和醫療保險卡註銷手續。本人已繳納的醫療保險費不予退還。勞動保障工作站應嚴格審核申請人提交的相關材料，符合條件的，每月10日前到醫保中心辦理。(壹）由失業轉為就業的居民，需申請終止醫療保險關系的，應提交以下證件材料：1.勞動用工合同。2、醫療保險證。3、居民身份證。(二）戶籍遷出本市市區，需辦理醫療保險關系終止的，應提交以下證件材料：1、醫保卡。2、戶口遷移證及復印件。(三）居民醫保關系終止之日起30日內死亡，申請辦理醫保卡註銷手續的直系親屬，應提交以下證件材料辦理：1、醫保卡。2、死亡證明。
第五章 完善基本醫療保險
第十八條 由居民個人或家庭繳納的居民基本醫療保險費構成政府補助和社會捐助。居民個人或家庭繳納的，由醫保中心負責征收，勞動和社會保障工作站協助征收；政府補助資金，由市財政局負責征收。
第十九條居民繳費和政府補助資金的發放範圍如下：壹、在校中小學生和18周歲及以下非在校居民，籌資標準每人每年100元（其中意外傷害費用6萬元）。壹、二類人員、殘疾人、獲得城鎮最低生活保障的錦州民個人不繳費的由各級政府全額補助，其他人員個人繳費50元的，由各級政府補助50元。18周歲以上居民按每人每年300元標準資助（其中意外傷害費用6億元）。其中包括：壹、殘疾人、領取城鎮最低生活保障金按黽個人不繳費，由政府全額補助，各級政府對60周歲以上低收入家庭居民個人繳納100元，各級政府補助200元，女性50周歲以上、男性60周歲以上居民個人繳納200元，各級政府補助100元，其他工作人員個人繳納250元，各級政府補助50元。
第二十條居民個人或家庭繳費、政府補助需在醫保中心收支調整後，向勞動保障部門和財政部門提出調整方案的建議，報石家莊市人民政府批準。
第二十壹條 居民基本醫療保險費實現預付制，按年繳納。每年9月1日-11月25日為集中辦理參保登記、變更繳費時間和居民醫保信息的時間。期間參保居民應按規定標準及時足額繳納居民醫保費。啟動階段為參保登記和集中辦理繳費實施細則公布之日起兩個月內。新生兒和新入學的中小學生、年滿18周歲及以下在校就讀的非本地戶籍居民，戶籍落戶之日起3個月內，由參保人員繳納，未集中辦理期間的居民基本醫療保險費由個人或家庭全額繳納。
第二十二條 醫保中心設在石家莊市商業銀行居民醫保基金收入過渡賬戶。居民個人或家庭由石家莊市商業銀行代收代繳，居民應持本人醫保卡或身份證在參保登記時按規定的繳費年限繳入收入過渡賬戶，至年末在石家莊市商業銀行各網點、醫保中心繳納的居民醫保各項費用和年末居民家庭月收入余額記入財政專戶。商業銀行應滿足居民的繳費需求，及時將居民個人繳費信息傳遞給醫保中心。
第二十三條醫保中心分管區居民實際支付的價款和區人事勞動和社會保障局在及時向相應級財政報送居民醫保基金的基礎上，按政府補助標準編制居民收費匯總表，區財政局收到轉報之日起20日內將政府補助資金繳入醫保基金財政專戶，上報市財政局，由市財政局核撥中央財政補助資金。省、市政府補助資金要及時納入財政專戶，確保居民基本醫療保險基金正常使用。居民醫保市、區兩級政府補助資金，財政負擔部分應納入財政預算，完全由同級財政負擔。
第六章基本醫療保險基金的管理和使用
第二十四條本市城鎮居民醫療保險不建立個人賬戶，居民基本醫療保險基金建立參保居民和居民基本醫療保險費用個人賬戶。
第二十五條 居民基本醫療保險基金設立財政專戶，實行收支兩條線管理，並設立獨立帳戶，獨立核算，專款專用，任何單位和個人不得侵占和挪用。
第二十六條各定點醫療機構設立居民基本醫療保險基金支出專戶，每月在上月支出結束後，編制居民基本醫療保險基金撥款申請，市財政局及時將居民基本醫療保險基金劃入定點醫療機構、居民基本醫療保險基金支出戶，以確保及時解決。
第二十七條 居民基本醫療保險基金免征各項稅費。
第二十八條 居民基本醫療保險基金的計息、生息辦法參照職工醫療保險基金執行。
第二十九條規定，居民基本醫療保險基金用於支付屬於石家莊市城鎮居民基本醫療保險急診病種目錄內疾病、惡性腫瘤（含白血病）門診放療（住院、門診急診）治療、慢性腎功能不全門診透析、門診白內障超聲乳化及人工晶體植入術、器官移植術後門診使用抗排異藥物等個人負擔以外的費用。個人費用。
第三十條居民基本醫療保險基金支付的醫療費用，住院起付標準根據醫療機構級別確定，具體金額如下：二級醫療機構在醫療機構（含社區衛生服務中心）就醫的400元，三級醫療機構在醫療機構就醫的600元、900元，定級醫療機構參照同級醫療機構基本標準執行。白內障門診超聲乳化及人工晶體植入術後，首次住院的，起付標準執行定點醫療機構診療病例數之壹。
第三十壹條 居民住院辦理壹次入出院手續。急診不間斷住院視為住院。確定醫保年度首次住院治療過程多年，出院結算時間。
第三十二條居民住院醫療費用超過起付標準的部分，由居民基本醫療保險基金支付，但個人也要承擔壹定比例的居民基本醫療保險基金支付比例，根據醫療機構的級別確定。具體標準如下：在壹級醫療機構（含社區衛生服務中心）就醫的為70%，在二級醫療機構就醫的為60%，在三級醫療機構就醫的為50%。居民基本醫療保險基金年度支付的居民基本醫療保險費用與居民基本醫療保險基金年度支付的居民基本醫療保險費用比例連續參保5年以上的，年度支付的基本醫療保險費用每增加1年，該比例可相應提高05個百分點，但最高提高比例不超過10個百分點。互不視同居民醫保和職工醫保繳費年限。惡性腫瘤（含白血病）門診放（定向）治療慢性腎功能不全門診透析、器官移植門診使用抗排異藥物、白內障門診超聲乳化及人工晶體植入術的個人負擔比例執行定點醫療機構醫生的醫療費用標準。居民醫院屬於基本醫療保險基金支付部分的診療項目費用，個人先行支付15%，其余85%由個人和基本醫療保險基金按規定支付。基本藥物目錄中屬於 "乙類目錄藥品，個人先自付10%，其余90%由個人和基本醫療保險基金按規定支付。居民使用單價在1000元以上的壹次性醫用耗材，個人先自付50%，其余50%由個人和基本醫療保險基金按規定支付。
第三十三條 定點醫療機構發生的醫療費用，居民基本醫療保險基金調劑金核定比例比本市定點醫療機構相應級別比例低5個百分點；
第三十四條 居民基本醫療保險基金按年度支付的醫療費用，最高不超過2.5萬元。超過限額部分，按《石家莊市城鎮居民大額補充醫療保險暫行辦法》執行。
第三十五條 居民意外傷害住院費用先自付後結算管理辦法制定。
第七章 衛生服務管理
第三十六條 居民就醫實行首診負責制。
應當根據本人實際情況，按照第三十七條的規定，就近就便選擇定點醫療機構就診，定點醫療機構的首診，是保證全年水平不變的前提。居民因病需要住院治療的，必須先成醫確診後本人選擇定點醫療機構就診。確診需要轉診治療的，因病情需要會診的，應當首診即在定點醫療機構二級及以上醫療機構就診。符合首診條件到定點醫療機構診治的，不得隨意轉出。
38名患病居民的醫保卡和就醫病歷。
第三十九條居民就醫時，定點醫療機構應當查驗患者的病歷和醫保卡，發現病歷和醫保卡有冒用的，壹律扣留，並及時向醫保中心報告。
第四十條居民急診救助屬於《石家莊市城鎮居民基本醫療保險目錄》內疾病就近方便就醫的急診疾病，但應當在5日內到急診救助定點醫療機構辦理疾病鑒定、鑒定、住院費用結算手續，可以使用不符合要求的醫保卡急診或者不辦理鑒定手續！在醫療機構就醫結算；居民基本醫療保險基金支付的醫療費用不予支付。
第四十壹條居民首次到定點醫療機構就診，因其他醫療機構未經審批、核準發生的醫療費用，居民基本醫療保險基金不予支付。
第四十二條 衛生院與定點醫療機構簽訂醫療保險服務項目範圍、服務質量標準、監督檢查、費用結算協議，明確雙方的責任和義務。
第四十三條居民基本醫療保險基金支付的醫療、診療項目中使用的藥品，在石家莊市醫療服務項目和收費標準中，執行城鎮職工基本醫療保險的使用規定。
第四十四條規定，首診定點醫療機構按照醫療中心的要求，建立居民健康檔案、醫療服務管理信息和病歷。
第四十五條 為了便於醫療費用結算和醫療服務管理，定點醫療機構應當按照醫保中心的要求，建立居民醫保計算機系統和網絡醫保中心。
第四十六條定點醫療機構應當嚴格執行醫療保險有關規定，規範醫療行為，根據實際情況，對居民就醫，按照合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，提供適宜的醫療服務，並嚴格執行出院標準和住院轉診、轉院制度，不得無故拒絕、推諉、扣留和轉送住院醫師。
在居民住院 "第四十七條，定點醫療機構應當對居民住院醫療費用進行登記，及時、準確地將信息通過計算機網絡系統錄入計算機，並上傳至醫保中心。居民出院時，定點醫療機構應當讓患者或者其親屬對住院醫療費用進行核對，對無患者或者患者家屬簽字的醫療費用，居民基本醫療保險基金不予支付。如有爭議，由醫保中心處理。居民急性病出院終止或急診搶救用藥劑量不得超過7日量，慢性病不得超過7日量，第十五味中藥不得超過7日量。
第四十八條有限責任公司居民在定點醫療機構居住的，在不轉院的情況下，需在其他醫療機構檢查、治療、購藥的，醫保定點醫療機構現場辦公辦理。
第四十九條惡性腫瘤（含白血病）門診放（化）療、慢性腎功能不全門診透析治療、器官移植後門診使用抗排異藥物的，實行定點管理，病種流行的定點醫療中心找定點醫療機構或專科醫療機構治療。定點管理結算辦法另行制定。
第五十條限制本市城鎮居民有條件的定點醫療機構確需轉往市外診療的，應當經三級醫療機構副主任及以上醫師推薦、醫保科審核、主管領導簽署《意見報告書》，轉診前由醫療保健中心審批。
第五十壹條：居民醫療保險不適用於常駐聯合國代表團的外地就醫和異地安置人員。
第52條：居民在國外和港澳臺地區發生的醫療費用，居民基本醫療保險基金不予支付。
第五十三條 犯罪、交通肇事、打架鬥毆、酗酒、自殺、故意自傷和自殘、醫療事故以及對方居民應當承擔的醫療費用，居民基本醫療保險基金不予支付。
第八章 醫療費用的結算與報銷
第五十四條規定，居民在定點醫療機構就醫、住院發生的醫療費用，經結算後由居民基本醫療保險基金支付，本人醫保卡上應記載的費用與定點醫療機構的個人負擔費用由定點醫療機構結算。
第五十五條醫保中心與定點醫療機構的醫療費用結算參照 "石家莊市城鎮職工醫療保險醫療費用結算辦法 "執行。
第五十六條 居民壹次住院醫療費用在起付標準以下（含起付標準），不作為入院治療。
第五十七條居民在疾病應急救助目錄所列病種發生的醫療費用，經社區勞動保障工作站審核，憑當地醫院、本院全部診療病歷、醫療費用明細單、醫療費用收據、醫保卡、醫保中心證明，按規定審核報銷。
第五十八條居民在定點醫療機構住院期間，經核準的體檢、治療、購藥費用，先行墊付的個人代碼費用，按照規定在核準的醫療機構報銷，包括住院費用。
第五十九條轉往外地醫療機構診療的醫療費用，先由個人墊付，診療結束後通過社區勞動保障工作站轉往外地並填報審批表，
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