國家醫保局印發了《關於印發區域積分法總預算和按病種評分付費試點工作方案的通知》。
165438+2020年0月
國家醫保局印發了《關於印發區域積分法總預算和按病種評分付費試點城市名單的通知》、《關於印發全國醫療保險按病種評分付費技術規範(DIP)和DIP病種目錄庫(版本1.0)的通知》。
2021六月至七月
國家醫保局組織了第壹批醫保支付方式改革交叉調研評估，督導試點城市中期工作進展。
2021七月
國家醫療保障局發布《按病種付費(DIP)醫療保障經辦管理細則(試行)》
2021年10月-11月
國家醫保局組織了第二批醫保支付方式改革交叉調研評估，對試點城市期末實際支付工作進行了評估。
2021 11月
國家醫保局下發《關於印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》。
2021 65438+二月
71 DIP試點城市分批進入實際支付，首屆中國CHS-DRG/DIP支付大會在京召開。
2022年4月
國家醫保局下發《關於做好支付方式管理子系統DRG/DIP功能模塊使用銜接工作的通知》。
傾角的定義
診斷-幹預包(DIP)是利用大數據建立的完整管理系統。它探索“疾病診斷+治療模式”的* * *特征對病歷數據進行客觀分類，在壹定區域內形成疾病和治療模式各組合的標準化定位，客觀反映疾病的嚴重程度、治療的復雜狀態、資源消耗水平和臨床行為規範，可以應用。
在總預算機制下，評分分值是根據各醫療機構年度醫保支付總額、醫保支付比例和病例總分計算得出的。醫保部門根據疾病積分和積分分值形成支付標準，實現醫療機構每例標準化支付，不再支付醫療服務項目費用。
傾斜沈降的適用範圍
醫療保險參保人員(含職工社會醫療保險和城鄉居民社會醫療保險參保人員)在定點醫療機構住院發生的醫療費用總額，按照“預算管理、總量控制、病種分配、月預結算、年清算”的原則與定點醫療機構實行DIP結算。具有相應診療科目和實際業務的定點醫療機構，治療相應疾病所發生的醫療費用總額納入下撥範圍。
(壹)申請的業務範圍
DIP結算暫只適用於參保人員在DIP試點定點醫療機構發生的應由醫保基金支付的住院費用，由醫保經辦機構根據DIP標準和支付政策對定點醫療機構進行結算。參保人員與醫療機構住院費用結算暫按既定政策結算享受，暫不受DIP結算影響。
(二)醫療機構範圍。
DIP結算規則暫時只適用於所有開展DIP試點的醫療機構，未開展DIP試點的醫療機構繼續使用原有結算方式和政策。
(3)適用的疾病範圍
DIP是基於海量數據樣本，根據診療對應關系，自然聚類組合，群體詳細，組內變異系數小，組間差異穩定，數據真實客觀，貼近診療行為，易於被醫生、患者和保險方接受。目前，DIP目錄覆蓋了除精神病、康復、護理長期住院病例以外的近99%的病例，實現了操作便捷和精細化應用的平衡，降低了醫保支付風險。
DIP目錄庫應用於醫療保險支付的標準和條件
DIP目錄數據庫是在疾病診療方法窮舉組合和聚類的基礎上，確定穩定分組並納入統壹目錄管理的基礎應用系統，支持分組應用的常態化。
DIP的分組效率對應用效果影響很大。如果DIP的分組效率差，會導致繳費標準不準、DIP中高低收費的情況較多等問題。因此，原則上，本地DIP目錄庫建設完成後，需要考慮相應的分組效率。
疾病評分的計算
疾病評分是不同出院病例的標準化單位，可用於評價和比較醫院醫療服務的產出，並形成支付的依據。具體計算公式為:
RWi =米/米
其中，M指所有病例的平均住院費用，mi指第壹類疾病組合中病例的平均住院費用。為了全面反映疾病和費用歷年的發展趨勢，以過去三年的既往數據為基礎，以時間加權的形式計算平均費用。如果當前年份為2022年，則使用前三年的歷史數據，根據2019: 2020: 2021年=
傾角得分點值的計算
(壹)DIP預算點值
DIP預算點值在每年年初確定。以這種支付方式覆蓋的住院費用總額為基礎，建立醫保基金估算模型，支持醫保基金全面預算管理，是定點醫療機構實施醫保流程控制的重要指標。
計算方法如下:
預算得分的平均分值=加權平均年住院總費用/∑(DIP得分*相應疾病例數)
其中，年度住院總費用采用加權平均法計算，類似於DIP評分的計算過程。前三年住院總費用的權重仍然是1:2:7。
(B)傾斜沈降點值
DIP結算點的數值在每年年底或第二年年初，以醫保預算總額為基礎確定，用於計算支付標準，與定點醫療機構進行年度清算。
計算方法如下:
結算得分均值=(可用於DIP支付的醫保基金總額/當年醫保報銷比例)/∑(DIP得分*疾病對應病例數)
基金支付費用的計算
(壹)患病群體繳費標準的計算方法
疾病組支付標準是在DIP目錄和分值基礎上，可用於定點醫療機構清算的醫保費用標準。每個疾病組合都有相應的疾病組支付標準，費用按DIP評分計算結算。具體計算公式如下:
疾病組支付標準=DIP分值*結算點值
(2)醫療保險支付費用的計算方法
對按壹般疾病分組的住院病人，醫療保險經辦機構根據DIP結果對定點醫療機構住院費用進行結算，具體計算公式如下:
根據DIP，醫保基金應向定點醫療機構支付的住院費用總額= ∑ [(被保險人住院的DIP組中患病組的支付標準-自付費用-起付線)*醫保報銷比例]-∑建議扣除費用。
註意:如果出現極端現象，如自付費用大於患病群體的支付標準與具體自付費用和起付線的差額，將導致DIP支付結果小於等於0，則按0支付。
DIP支付的發展現狀
據統計，全國71個DIP試點城市，覆蓋319萬人基本醫療保險。除國家試點外，目前已有11個省(自治區)的38個城市開展了省級DIP試點改革，覆蓋面進壹步擴大。