第二條城鄉居民醫療保險制度遵循以下原則:
保障水平與經濟社會發展水平相適應;
繳費標準對應待遇水平;
自願保險、個人繳費和政府補貼;
以收定支,收支平衡,略有結余;
重疾保險,當期和終身繳費;
市級統籌,屬地管理,分級負責。
第三條市人力資源和社會保障局是本市城鄉居民醫療保險的行政主管部門,負責制定和組織實施本市城鄉居民醫療保險政策;縣人力資源和社會保障局負責本轄區城鄉居民醫療保險管理工作。
市財政、衛生計生、教育、民政、公安以及市殘聯等其他社會組織應當按照各自職責,協同做好城鄉居民醫療保險管理工作。
醫療保險經辦機構具體負責城鄉居民醫療保險的登記、審核、征繳和結算工作。
第四,建立以城鄉居民醫療保險為主體,大病保險、補充醫療保險和城鄉醫療救助為補充的多層次醫療保障體系,提高醫療保障水平。
城鄉居民醫療保險、補充醫療保險、大病保險同步建立,同時參保,實行壹站式結算。
第五條凡未參加各類基本醫療保險,並符合下列條件之壹的,均可參加我市城鄉居民醫療保險:
在本市高等院校、中小學、中等職業學校和特殊教育學校就讀的學生,在園幼兒,具有本地戶籍的新生嬰兒或父母壹方具有本地戶籍或有效居住證,16周歲以下的散居兒童;
具有本市戶籍的成年居民;
持有本市公安部門簽發的有效居住證的居民;
按規定可參加我市城鄉居民醫療保險的其他人員。
第六條下列人員不納入城鄉居民醫療保險範圍:
參加城鎮職工基本醫療保險的人員、離休幹部、二等以上革命傷殘軍人、現役軍人和無國籍人員;
在押或服刑人員;
國家規定的其他人員。
第七條建立城鄉居民醫療保險基金,並按照國家規定的優惠利率計息;城鄉居民醫保基金中沒有個人賬戶。
第八條城鄉居民醫療保險基金由以下五部分組成:
參保城鄉居民繳納的基本醫療保險費;
各級政府補貼資金;
社會捐贈資金;
城鄉居民醫療保險基金利息收入;
其他收入。
第九條根據國家規定和我市經濟發展水平,暫時設立城鄉居民醫療保險繳費標準兩檔,力爭兩年內實現過渡。年度繳費標準由市人力資源和社會保障局會同市財政局根據醫療保險基金收支、醫療費用增長等因素測算並公布,但個人繳費不得低於國家規定的同期人均最低標準。
第十條政府補貼面向所有參保的城鄉居民;有條件的單位、個人或集體組織可以對參保人員的個人繳費給予適當補貼。
政府有關部門應當對城鄉特殊困難人員的個人繳費按規定給予補貼。
第十壹條被保險人按下列方式投保:
對城鄉困難人員,由縣級民政部門按照政策規定做好補貼參保工作,並向同級人力資源社會保障部門提供補貼人員信息和資助標準;
殘疾人,縣級殘聯部門應當按照政策規定做好補貼參保工作,向同級人力資源和社會保障部門提供補貼人員信息和標準;
在校學生,以學校為單位組織投保,學校收取保險費;
其他城鄉居民由所在街道辦事處和社區組織以戶為單位參保;
參保人繳費由銀行逐步代扣代繳。
第十二條城鄉居民繳費周期為每年9月1日至2月31日,繳費年度以自然年度為壹個保險責任周期,醫療保險待遇生效後不退還已繳納的保費。
第十三條參保人員按以下方式確定繳費檔次:
學生、兒童按第壹標準繳費,按第二標準享受醫療待遇;
成年居民可根據家庭經濟條件和醫療保障需求,選擇壹個繳費檔次參加參保繳費,並按照選擇的繳費檔次享受醫療待遇。
第十四條出生後90日內繳納保險費的新生嬰兒,自出生之日起享受醫療保險待遇,出生後90日以後繳納保險費的,自繳費次月起享受醫療保險待遇。
第十五條我市城鄉居民醫療保險可以與城鎮職工基本醫療保險轉移接續。
第十六條參保人員發生的醫療費用,按照四川省和我市城鎮基本醫療保險和新農合的藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施範圍等規定,分為合規醫療費用和不合規醫療費用,合規醫療費用按規定納入城鄉居民醫保基金報銷。
第十七條下列費用城鄉居民醫療保險基金不予支付:
不合規的醫療費用;
屬於城鎮職工基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金的;
重復參加基本醫療保險並已報銷醫療費用的;
根據社會保險法不支付的費用。
第十八條城鄉居民醫療保險待遇包括基本醫療保險待遇、大病保險待遇和補充醫療保險待遇。
基本醫療保險待遇包括門診待遇和住院待遇。門診治療分為普通門診醫療、特殊疾病門診醫療、普通醫療費用等。住院醫療分為疾病住院醫療和生育醫療。
大病保險待遇對於參保人在壹個統籌年度內發生的較高數額的合規醫療費用,在基本醫療保險基金報銷後,個人承擔的超過起付線標準的費用累計計算,分段報銷,結算支付。
補充醫療保險待遇被保險人在壹個統籌年度內發生的大額住院合規醫療費用,在扣除基本醫療保險和大病保險報銷金額後,累計計算並按比例報銷。
第十九條參保人員在市二級及以下定點醫療機構和市婦幼保健院發生的普通門診醫療費用,報銷比例為70%,壹個統籌年度內報銷限額按以下規定執行:
100元按壹級繳納;
300元誰按二檔交;
參保人員中的城鄉低保對象、特困人員、孤兒、實際無人照料的兒童、60周歲以上的老年人和未成年人以及城鄉低收入家庭的殘疾人等。,報銷限額為:300元,按壹檔支付,500元,按二檔支付。
第二十條參保人員患特殊疾病需要長期門診治療的費用納入城鄉居民醫療保險基金支付範圍,標準為:
特殊門診疾病。
參保人員在備案的定點醫療機構發生的門診醫療費用,根據繳費檔次和醫院級別予以報銷;
二級門診特殊疾病。
1.首次支付的,報銷比例為70%,年報銷限額為500元;
2按二次支付,報銷比例為70%,每年報銷限額為800元。
第二十壹條參保人員在政府舉辦的配備國家基本藥物目錄藥品的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心發生的壹般醫療費用,確定為每人10元;定點村衛生室發生的壹般醫療費用按每人5元確定。
第二十二條住院醫療,設立起付線標準、報銷比例和年度最高支付限額。起付線標準以下的醫療費用由個人承擔,起付線標準以上的醫療費用由城鄉居民醫保基金和個人按比例分擔,最高支付限額以上且由個人承擔的合規醫療費用由大病保險和補充醫療保險按規定予以報銷。
扣除起付標準後,參保人員在定點醫療機構發生的合規醫療費用,按照相應的繳費檔次和醫院等級確定報銷比例。
支付線標準。
1.住院醫療起付線標準:壹級醫療機構100元,未定醫療機構400元,二級醫療機構600元,三級醫療機構800元。市外正常轉診轉院的起付標準為1.000元,市外非正常轉診轉院的起付標準,不論醫療機構級別,均為1.200元;
2.被保險人中的貧困人口和重度殘疾人沒有免賠額;
3.參保人員在醫療機構備案的惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、器官移植、尿毒癥、精神病、血友病和地中海貧血等重疾治療,以及學生和兒童腦癱、先天性心臟病、自閉癥、智力低下等疾病住院治療,不設免賠額。
起付線標準以上住院費用報銷比例。
1.如果先支付,住院醫療費用報銷比例為:壹級醫療機構95%,未評級醫療機構80%,二級醫療機構75%,三級醫療機構63%;
2.按照二次支付,住院醫療費用報銷比例為:壹級醫療機構95%,未定醫療機構85%,二級醫療機構80%,三級醫療機構70%;
3.參保人員異地住院報銷比例適當降低。
醫療保險基金年度最高支付限額。
在壹個統籌年度內,城鄉居民醫保最高報銷限額為40萬元。
第二十三條參保人員在基本醫療保險治療期間,符合人口與計劃生育政策規定,在定點醫療機構生育符合規定的住院醫療費用,采取控制醫療費用總額、定額補助的方式予以報銷,其中計劃生育手術費用不予報銷。
第二十四條參保人員醫療保險待遇標準及相關參數實行動態調整。根據城鄉居民人均可支配收入和醫療保險基金結余情況,由市人力資源和社會保障局會同市財政局提出調整建議,經市政府審定後公布實施。
第二十五條城鄉居民醫療保險定點醫療機構應當實行協議管理,完善監督管理措施,推進醫療保險智能審核和監控,加強對醫療機構醫療服務的監管。
第二十六條定點醫療機構應認真執行相關政策規定,嚴格掌握入院和出院標準,自覺規範醫療服務行為,做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理檢查、合理收費和優質服務。
第二十七條逐步推進分級診療制度建設,嚴格執行已建立的分級診療和逐級轉診制度。
第二十八條全面實行城鄉居民醫療保險基金預算管理,積極推行以病種為主、人頭數、床日、總額預付等多種支付方式相結合的復合支付方式,積極探索與疾病診斷相關的團體支付,控制醫療費用不合理增長,減輕參保人員醫療費用負擔。
第二十九條參保人員就醫應持社會保障卡或醫療保險卡。定點醫療機構應當核實參保人員的醫療證明。
第三十條任何組織和個人有權舉報違反城鄉居民醫療保險管理規定的違法行為。社會保險行政部門對舉報應當及時調查,按規定處理,並為舉報人保密。
第三十壹條參保人員和定點醫療機構對醫療保險經辦機構和社會保險行政部門的處理決定不服的,可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
第三十二條對於新農合歷年結轉的家庭賬戶余額,引導農村居民逐步消化門診費用的自付部分。
第三十三條市人力資源和社會保障局應當根據本辦法單獨或者會同有關部門制定實施細則和相關配套措施。
第三十四條本辦法自2018 1起施行,有效期5年。我市原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的規定與本辦法不壹致的,以本辦法為準。