為進壹步擴大醫療保險門診待遇的受益面，減輕參保人員的門診醫療費用負擔，保障參保人員的基本醫療需求，確保基本醫療保險基金的合理使用，決定擴大門診特殊病種範圍。擴大門診特殊病種範圍後，實行門診規定病種管理暫行辦法。現將有關事項通知如下：
壹、擴大門診特殊病種範圍。門診規定病種
重癥肌無力、多發性肌炎和皮肌炎、系統性紅斑狼瘡、銀屑病（膿皰型銀屑病、關節病型銀屑病、紅皮病型銀屑病）、骨髓增生異常綜合征、真性紅細胞增多癥、白細胞減少癥、再生障礙性貧血、血友病、慢性乙型肝炎及其代償性肝硬化（肝病引起）。引起的代償性肝硬化（抗病毒治療）、慢性丙型肝炎（抗病毒治療）、惡性腫瘤抗腫瘤藥物治療。
II.統籌基金支付範圍
符合門診規定病種認定標準的參保人員，在門診發生的規定病種醫保範圍內的藥品費用，由統籌基金按比例支付。統籌基金不設起付標準，設定最高支付限額，最高支付限額以上部分全部由個人承擔。
三是統籌基金月最高支付限額
門診規定病種實行統籌基金月最高支付限額。以下病種統籌基金月最高支付限額為350元：重癥肌無力、多發性肌炎和皮肌炎、系統性紅斑狼瘡、銀屑病（膿皰型銀屑病、關節病型銀屑病、紅皮病型銀屑病）、骨髓增生異常綜合征、真性紅皮病綜合征、白血病、再生障礙性貧血、慢性乙型肝炎及其代償性肝硬化（抗病毒治療）、惡性腫瘤的抗腫瘤藥物治療、惡性腫瘤的抗腫瘤藥物治療。惡性腫瘤的抗腫瘤藥物治療。
慢性丙型肝炎（抗病毒治療）門診規定病種治療統籌基金月最高支付限額3000元。
血友病實行統籌基金年度最高支付限額管理，最高支付限額為12000元。
被認定患有兩種及以上門診規定病種（血友病、慢性丙型肝炎除外）的，統籌基金月最高支付限額在其中壹種病種最高支付限額的基礎上增加50元；同時被認定為患有血友病、慢性丙型肝炎和其他門診規定病種的，按兩個病種的最高支付限額執行；同時被認定為患有血友病、慢性丙型肝炎的，按兩個病種的最高支付限額執行；同時被認定為患有血友病、慢性丙型肝炎的，按兩個病種的最高支付限額執行。患有其他疾病的，在血友病、慢性丙型肝炎兩種病限額的基礎上，每月增加50元。
四、統籌基金支付比例
門診規定病種的統籌基金支付比例，在職職工為75%，退休職工為85%。
五是認定程序。認定程序
門診規定病種實行認定認證。認定工作由市醫療保險管理中心負責，具體認定時間、認定程序及有關事項由市醫療保險管理中心另行制定。
符合門診規定病種條件的參保人員，由市醫療保險管理中心核發《沈陽市城鎮職工基本醫療保險門診規定病種證》。
六、參保人員醫療管理
門診規定病種參保人員實行定點醫療。經認定符合門診規定病種的參保人員，每年只能選擇壹家定點醫療機構作為門診規定病種定點醫療機構，期間不得變更定點醫療機構。參保人員須持醫療保險IC卡和《沈陽市城鎮職工基本醫療保險門診規定病種證》到定點醫療機構就診。
血友病門診治療用藥為抗血友病球蛋白[因子Ⅷ]、註射重組人凝血因子Ⅷ或Ⅸ，相關治療應在定點醫療機構完成。
慢性丙型肝炎（抗病毒治療）門診繳費期為12個月，並按治療原則應分別在12、24、36周復查HCV RNA，符合用藥條件的可繼續用藥，不符合用藥條件或不進行復查的應停藥。
惡性腫瘤抗腫瘤藥物治療門診規定病種統籌基金支付期限為首次明確診斷後60個月。
七、定點醫療機構管理
1．門診規定病種實行定點管理。全市醫療保險定點醫療機構（含醫療保險定點三、二、壹醫院、社區衛生服務中心），可自願承擔門診規定病種服務。自願承擔門診規定病種的定點醫療機構，應與市醫療保險管理中心簽訂服務協議，接受市醫療保險管理中心的管理，並按協議規定協助醫療保險中心做好門診規定病種信息的上傳和參保人員的管理工作。鑒於血友病、慢性丙型肝炎患者人數較少，為便於管理，其門診規定病種定點醫療機構暫定1至2家。
2、定點醫療機構承辦門診規定病種醫療服務應嚴格執行醫保政策，對患者的門診病歷要詳細記錄，處方要單獨裝訂保存。經辦醫生要根據患者病情做到 "合理檢查、合理用藥、合理收費"。
3.享受門診規定病種治療的患者門診壹次開藥時間為壹周，七十周歲（含七十周歲）以上，病情穩定且需長期使用同類藥品的，門診壹次開藥時間可放寬至兩周。
四、市醫療保險管理中心要加強對定點醫療機構的協議管理和日常監督檢查，組織參保人員進行門診規定病種的鑒定。
八、結算管理結算管理
參保人員享受門診規定病種待遇，在定點醫療機構治療門診規定病種的藥費，屬於統籌基金支付的，由市醫療保險管理中心與門診規定病種定點醫療機構結算；屬於參保人員個人負擔的部分，由本人與定點醫療機構結算。結算。
九、本通知自2009年4月1日起執行。
附：
壹、基本醫療保險門診病種鑒定辦法：基本醫療保險門診病種認定標準 沈陽市勞動和社會保障局 沈陽市財政局 二○○九年壹月十日 附件：基本醫療保險門診病種認定標準 疾病診斷標準 肌無力 1．受累骨骼肌無力，癥狀波動，晨輕暮重；2.疲勞試驗陽性；3.新斯的明試驗陽性；4.肌電圖神經重復電刺激：低頻刺激動作電位波幅下降10%以上為陽性；5.血清抗乙酰膽堿抗體滴度增高。多發性肌炎和皮肌炎 1. 四肢腰部肌肉（肩胛腰部肌肉和四肢近端肌肉）進行性疼痛、壓痛和無力，可伴有吞咽困難和呼吸困難； 2.2.皮肌炎的典型皮疹：眶周水腫，眼瞼出現紫紅色紅斑，指關節背面出現紅斑和丘疹，上胸三角區出現紅斑鱗屑性皮疹，面部皮膚出現異色性改變；3.病理活檢：皮膚和肌肉的改變與皮肌炎的病理改變壹致；4.血清肌炎抗體滴度增高。改變；4.血清肌酸增加，尿肌酸增加，血清肌酸磷酸激酶（CPK）、轉氨酶、乳酸脫氫酶和醛固酮酶值升高；5.肌電圖檢查有肌源性改變。符合標準 3 和 4 並伴有皮疹即可確診。如果沒有皮疹，則可診斷為多發性肌炎。系統性紅斑狼瘡 1.口腔紅斑；2.盤狀紅斑；3.光敏性；4.口腔潰瘍：口腔或鼻咽部潰瘍；5.關節炎：兩個或兩個以上的外周關節受累，伴有壓痛、腫脹或滲出；6.漿細胞增多癥：胸膜炎或心包炎；7.腎臟病變：尿蛋白大於 0.5克/24小時或+++或腎小管形態；8.神經病變：癲癇發作或精神病；9..血液病變：溶血性貧血，或白細胞減少，或淋巴細胞減少，或血小板減少；10.免疫學異常：抗ds-DNA抗體或抗Sm抗體或抗心磷脂抗體陽性；11.抗核抗體 抗核抗體滴度異常。出現 4 種或 4 種以上的抗核抗體即可確定。膿皰型銀屑病 1.紅斑上出現黃色淺表小膿皰。嚴重時，膿皰密集，泛發全身，可合並成膿皰。常同時伴有尋常型銀屑病皮損；2.泛發性銀屑病常伴有高熱、關節痛和白細胞增多等全身癥狀；3.局限性皮損主要發生在掌跖部，且反復發作。通過第 1 項可以確診，第 2 項和第 3 項可以輔助診斷。關節病型銀屑病 1.手、足、腕、踝、肘、膝等關節腫痛，嚴重時關節可伸直、變形； 2.常與銀屑病或膿皰型銀屑病同時發生，關節癥狀的輕重常隨皮損的輕重而變化。可根據第 1 和第 2 項做出診斷。紅皮病型銀屑病 1.有銀屑病病史；2.皮損呈彌漫性淡紅色或暗紅色，大量脫屑，有時可見正常皮島；3.伴有發熱、畏寒、頭痛、關節痛等不適，淺表淋巴結腫大；4.病程較長，病情緩解後常可見到典型的銀屑病損害。通過第 1 項和第 2 項可以確診，第 3 項和第 4 項可以輔助診斷。骨髓增生異常綜合征 1.臨床表現：貧血是主要癥狀，可伴有發熱或出血； 2.2.血象：全血細胞減少，或任何壹系、二系細胞減少，可伴有巨紅細胞、巨血小板、有核紅細胞等病理造血表現；3.骨髓象：出現三系、二系或任何壹系血細胞的病理造血；4.病理診斷：骨髓增生異常綜合征的病理診斷主要有以下幾個方面：1.血象：全血細胞減少，或任何壹系、二系細胞減少，可伴有巨紅細胞、巨血小板、有核紅細胞等病理造血表現；2.骨髓象：出現三系、二系或任何壹系血細胞的病理造血。除伴有其他病理造血疾病，如慢性粒細胞白血病、骨髓纖維化、骨髓纖維化等； 4.白血病、骨髓纖維化、紅細胞增多癥、原發性血小板增多癥、急性非淋巴細胞白血病（M2b 型）、非造血組織腫瘤等除外；溶血性貧血、巨幼紅細胞性貧血等其他紅細胞生成障礙性疾病除外；再生障礙性貧血、PNH 等其他伴有全血細胞減少的疾病除外。多發性紅細胞癥的臨床表現：皮膚和黏膜呈紅色，尤其是臉頰、嘴唇、結膜、手掌等；脾臟腫大、高血壓或在病程中出現血栓形成； 2.實驗室檢查 （1）血紅蛋白測定、紅細胞計數明顯增高；未治療前血紅蛋白≥180g/L（男性），或≥170g/L（女性），紅細胞計數≥6.5×1010g/L。計數≥6.5×1012/L（男）或≥6.0×1012/L（女）；（2）紅細胞壓積增加；（3）紅細胞壓積增加：男≥0.54，女≥0.50；（4）無感染或其他原因白細胞計數多次>11×109/L；（5）血小板計數多次大於300×109/L；（6）外周血粒細胞計數多(6）外周血中性粒細胞堿性磷酸酶評分>100；（7）骨髓象顯示骨髓增生明顯活躍或活躍，三系均增生，尤以紅系明顯。3.繼發性紅細胞增多癥和相對性紅細胞增多癥除外。白細胞增多癥 1.復發性口腔潰瘍，壹年內發作三次； 2.復發性生殖器潰瘍； 3.眼部病變：前後葡萄膜炎、玻璃體混濁或視網膜血管炎； 4.皮膚病變：結節性紅斑、假性毛囊炎、膿性丘疹、褲座糜爛； 5.針刺試驗陽性。再生障礙性貧血 1.全血細胞減少，網織紅細胞百分比<0.5%；
2. 壹般無脾腫大；
3.骨髓增生低下減少（<正常的50%，如增生活躍，必有巨核細胞減少，骨髓中應見肉芽腫成分的非造血細胞增多，有條件者應行骨髓活檢）；
4.除其他疾病引起全血細胞減少外，如陣發性出血性綜合征。引起血小板減少的其他疾病，如陣發性睡眠發作性紅細胞蛋白尿、骨髓增生異常綜合征難治性貧血、急性造血停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細胞增生癥等；
5.壹般抗貧血藥物治療無效。血友病 甲型血友病 乙型血友病 1.臨床表現 （1）男性發病，有或無家族史。家族史符合性隱性遺傳規律。(2）關節、肌肉、深部組織自發性損傷或輕度損傷，或手術後出血，可引起關節畸形和血腫。(2）實驗室檢查 (1)凝血時間（試管法）：重度延長，中度可正常，輕度、亞臨床型正常； (2)血友病 A：活化部分凝血活酶時間（APTT），重度明顯延長，可用正常新鮮及吸附血漿糾正，輕度輕度延長或正常，亞臨床型正常。血友病 B：APTT 延長，可用正常血清糾正，但不能用吸附血漿糾正，輕型可正常，亞臨床型正常；③血小板計數、出血時間和血塊收縮正常；④凝血酶原時間正常；⑤血友病 A：因子 VIII 促凝活性降低或極低。(5) 血友病 A：因子 VIII 促凝活性降低或極低；(6) 血友病 B：血漿因子 IX:C 降低或缺乏；(7) 血友病 A：血管嗜血因子抗原（vWF:Ag）正常，因子 VIII:C/vWF:Ag 明顯降低。3.排除因第八因子抗體導致的獲得性 A 型血友病（獲得性第八因子缺乏癥）。慢性乙型肝炎及其引起的代償性肝硬化（抗病毒治療） 1、HBV-DNA ≥1.0×104CP/ml； 2、ALT 為正常值上限的兩倍； 3、肝活檢 G ≥2。出現 1、2 或 1、3 可確診。 慢性丙型肝炎（抗病毒治療） 1、HCV-RNA ≥ 1.0×103 拷貝/毫升；2、ALT 為正常值上限的兩倍；3、抗-HCV 陽性；4、其他原因除外。具備第 1 項即可確診；同時具備第 2、3、4 項的患者應以臨床醫生的診斷為主。惡性腫瘤的抗腫瘤藥物治療 1.癥狀；2.體征；3.實驗室檢查；4.影像學檢查；5.細胞或病理證實，如不能取病理，則臨床經過符合惡性腫瘤病史。