工作實施方案》的通知
各鎮人民政府（街道辦事處）：
《浦北縣普惠型商業健康保險“欽惠保”工作實施方案》已經縣人民政府同意，現印發給妳們，請認真組織實施。
浦北縣醫療保障局 浦北縣財政局
2022年12月12日
浦北縣普惠型商業健康保險“欽惠保”
工作實施方案
根據《中***廣西壯族自治區委員會 廣西壯族自治區人民政府印發＜關於深化醫療保障制度改革的實施意見＞的通知》（桂發〔2020〕18號）《廣西建設面向東盟的金融開放門戶指揮部關於印發＜保險創新綜合試驗區改革創新任務清單（2021-2023年第壹批）＞的通知》（桂金門戶指〔2021〕7號）和《欽州市醫療保障局欽州市財政局中國銀行保險監督管理委員會欽州監管分局關於印發欽州市普惠型商業健康保險“欽惠保”工作實施方案的通知》（欽醫保〔2022〕68號）要求，為構建完善我縣多層次醫療保障體系，促進醫療保險與商業健康保險融合發展，推動建立全縣統壹的本地化普惠型商業健康保險制度，統籌提升醫療保障水平，結合我縣實際，現就建立我縣普惠型商業健康保險（以下簡稱“欽惠保”）制度，特制定本實施方案。
壹、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨中央關於深化醫療保障制度改革的意見，堅持以人民健康為中心，在我縣基本醫療保險制度的基礎上建立覆蓋面廣、保障面寬、銜接性強、健康可持續、穩定促發展的商業健康保險制度，切實解決“因病致貧、因病返貧”的問題，著力減輕人民群眾患重特大疾病引起的經濟負擔，不斷增強人民群眾的幸福感、獲得感和安全感。
二、基本原則
（壹）政府引導，社商***建
政府積極推進全民健康補充醫療保險工作，引導推動社會醫療保險與商業健康保險融合發展，社商***建多層次醫療保障體系，滿足人民群眾多元化保障需求，進壹步提升參保人員醫療保障水平。
(二)全面覆蓋，投賠簡便
浦北縣職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的參保人員均可自願選擇購買“欽惠保”，不設年齡、戶籍、健康狀態、既往病史、職業類型和患病風險等限制條件。低起點保費，普通參保人員購買無壓力，線上投保，理賠壹站式，便民高效。
（三）公益導向，保本微利
“欽惠保”由選定的商業保險機構負責承辦，承辦機構要以市場機制、保本微利為導向，突出公益性，籌集的保費除用於必要的運營成本外，主要用於參保人員的賠付支出，自負盈虧、自擔風險。建立動態調整機制，合理調整保費標準和保障內容，保障項目可持續性。
（四）政策傾斜，助力鄉村振興
對特殊困難人群（特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、低保對象和認定有效期內的低收入對象）人員實施適當待遇傾斜政策。鼓勵用人單位為職工、城鄉集體經濟組織為居民、慈善機構與愛心人士為救助對象及特定困難人群資助購買“欽惠保”。
三、主要內容
（壹）籌資機制
根據我縣經濟社會發展水平、基本醫療保障待遇水平、參保人員保障需求和保障範圍等因素，科學確定保費標準。
1．保費標準：“欽惠保”年繳費標準原則上按照上壹年度欽州市全市居民可支配收入的0.3％左右確定，2022－2023年度“欽惠保”保費標準為每人每年79元。具體標準可動態調整，可壹年壹調，由商業保險經辦機構結合保障需求、基金平衡等因素測算，報“欽惠保”工作領導小組確定。
2．保費繳納：參保人員可通過線上和線下渠道自行繳費購買。“欽惠保”保險期限為1年，每年選取1-2個月為集中繳費期。參保人員需在集中繳費截止前完成繳費。
（二）保障對象和範圍
1．保障對象為我縣職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的參保人員，不受年齡、戶籍、健康狀態、既往病史、職業類型和患病風險限制，均可自願參保。
2．保障範圍與職工基本醫療保險、大額醫療統籌、公務員醫療補助、大額醫療二次報銷相銜接，與城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險、醫療救助相銜接。並對以下的費用實行保障:
（1）自付費用。城鎮職工參保人員在醫保定點醫療機構住院期間發生的符合基本醫療保險報銷範圍且經基本醫療保險、公務員醫療補助、大額醫療費用統籌、大額醫療費用二次報銷等報銷後的個人自付費用；城鄉居民參保人員在醫保定點醫療機構住院期間發生的符合基本醫療保險報銷範圍且經基本醫療保險、大病保險和醫療救助等報銷後的個人自付費用。
（2）自費藥品費用。參保人員在醫保定點醫療機構住院期間發生的合規自費藥品費用（指符合藥品說明書適應癥範圍，醫保目錄內超過限定範圍的藥品費用及醫保目錄外藥品費用）。
（三）保障水平
根據我縣醫療保障待遇水平、參保人員保障需求和投保率，合理設定保障水平。
1．起付線（免賠額）：城鎮職工賠付起付線為1萬元，城鄉居民賠付起付線為1.5萬元。
2．賠付比例：
（1）市內（含北海、防城港、玉林、崇左）定點醫療機構自付費用賠付比例50%，市外定點醫療機構自付費用賠付比例40%，屬特殊困難人群（特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、低保對象和認定有效期內的低收入對象）的，提高5%的賠付比例。
（2）定點醫療機構住院期間發生的自費藥品費用賠付比例30%。
3．賠付限額：參保年度內自付費用賠付最高額度100萬元；自費藥品費用賠付最高額度100萬元。
（四）繳費期和保險期限
“欽惠保”參保繳費時間為每年10月--12月，保險期限為當年12月31日零時起至次年12月30日二十四時止，為期壹年。2022年參保繳費時間為2022年11月2日至2022年12月22日。