關於河南許昌市中心醫院醫療保險和新農合服務指南
河南許昌市中心醫院醫療保險、新農合服務指南： 新農合方面
壹、 我院新農合政策執行及工作開展情況： 1、 我院從2011年11月起成為河南省新型農村合作醫療跨區域即時結報單位，為全省來我院住院的新農合患者完成即時報銷業務。
2、 按照省廳要求開展重大疾病救治工作，自2013年5月份起，我院被市衛生局確定為市級新農合重大疾病救治定點醫療機構，經市衛生局確定的重大疾病救治病種***有13種：分別是：兒童先天性心臟病（≤14歲）、乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食管癌、胃癌、唇裂、腭裂、結腸癌、直腸癌、急性心肌梗死（冠脈溶栓、冠狀動脈介入治療（1-2個及以上支架））、艾滋病機會性感染、尿道下裂（≤14歲）。
3、 根據省廳關於做好新農合大病保險補償及結算工作的通知，我院於2014年10月1日起開展新農合大病保險即時結報工作，為符合大病保險報銷的住院患者墊付醫療費用。
4、 根據省廳關於開展常見病新農合定額補償工作的通知，我院於2014年11月1日起開展新農合25種常見病定額補償工作。
二、新農合住院辦理流程
（壹）直接到我院住院的新農合患者：
第壹步：入科後接診醫師或護士先履行告知程序；
第二步：病人在《參合住院患者知情同意書》上簽字；
→接診護士或管床醫師簽字→病區護士長簽字；
→填寫當天日期→加蓋病區公章。
第三步：患者在三天之內到新農合窗口辦理登記手續；需帶以下證件
（1）住院證
（2）患者合作醫療本
（3）患者身份證（兒童 需提供戶口本，跨地區住院的患者需提供戶口本）
（4）《參合住院患者知情同意書》；
（電子轉診手續的辦理：（1）許昌縣新農合：由醫院農合辦工作人員協助辦理；（2）鄢陵縣、長葛市、禹州市、襄城縣及跨地區新農合患者，由科室接診醫師或護士或患者本人與當地農合辦聯系辦理）。
（二）正常轉診到我院者：
必須提供入院前或住院當天，由縣級定點醫院開具，縣農合辦蓋章的《轉診證明》。到農合窗口辦理登記手續。
註：河南省衛計委通知: 2013年9月1日起因同壹疾病年度內多次轉診到同壹醫院住院治療的，第二次住院前需向當地農合辦備案。到醫院農合窗口辦理登記手續。
（三）急診入院新農合患者：
科室接診醫師必須根據患者實際情況，為符合急診條件者（病情危急，有搶救記錄），出具急診證明，不得開具虛假證明。急診入院患者，需持急診證明到新農合窗口辦理登記手續。
（四）特殊情況說明：
1、長葛市新農合住院患者：需提供戶口本和村醫證明，且限農業戶口；非農業戶口還需提供未參加其他社會保險的證明）。
2、新生兒：提供新農合轉診證明或《知情同意書》、患兒父親與母親身份證、新生兒出生醫學證明、母親合作醫療本。
3、14歲以下兒童（包括14歲）患者：提供新農合轉診證明或《參合住院患者知情同意書》、患者戶口本（戶口本戶主和患者戶口本人頁）、患者合作醫療本。
4、外傷患者：在我院新農合窗口辦理登記手續，出院後自費結賬回當地報銷（詳情請咨詢當地合管辦）。
5、成年人無身份證者，需提供所在派出所出具帶照片的戶籍證明，外傷車禍肇事者逃逸需提供交警大隊逃逸證明，摩托車需提供駕駛證。
三、新農合患者出院辦理流程
接到病區通知出院後，出院結算需帶：
1、出院證 2、診斷證明 3、出院通知單 4、領款人身份證；
特別提示：
1、急診病人出院結算需提供住院病歷復印件；
2、大病患者（腫瘤患者如乳腺癌、宮頸癌等）：出院結算時需提供住院病歷復印件+病理報告單；
3、住院使用人血白蛋白者：出院結算時需提供住院病歷復印件+生化報告單。
四、新農合政策：新農合基金補償範圍：
1、新農合基金只能用於參合人員的醫療費用補償。
2、下列醫療費用不納入新農合基金支付範圍:
（1）應當由公***衛生負擔的；
（2）應當從工傷保險基金中支付的；
（3）應當由第三人負擔的；
（4）因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、鬥毆等造成的；
（5）在境外就醫的；
（6）超出新農合報銷基本藥物目錄、基本診療項目和醫療服務設施目錄範圍的。
3、關於新農合住院轉診證明：省衛生廳新農合管理中心要求：住院轉診證明開出時間：必須在患者住院之前，最遲是住院當天，不得延時。無特殊原因轉診時間晚於入院時間者，仍按照降低20%比例報銷。因轉診證明相當於醫學證明，是轉上級醫院治療的依據。
醫保方面
壹、醫保患者住院手續辦理流程
（1）城鎮職工、城鎮居民醫保患者辦理住院手續時，需持醫保卡、住院證、身份證（在住院三天內）到醫保辦辦理醫保住院手續，並將醫保卡存放醫保辦。節假日住院的患者，須在上班後第壹天辦理登記手續。
（2）入院當日未帶醫保卡的患者，先按自費辦理入院手續，須在住院三日內持醫保卡、住院證、身份證到醫保辦補辦醫保手續。
（3）住院超過三日未提供醫保卡辦理住院手續的'，視為患者放棄報銷待遇，住院費用自理。
二、醫保患者出院結算辦理流程：患者出院需備齊：
（1）出院通知單；
（2）繳費押金條；
（3）住院病歷（病區轉住院病歷到醫保辦：大約需7-10天時間）。
住院病歷轉入醫保辦審核之後，方可履行結算手續。
三、醫保住院患者須知：
（1）實行IC卡記賬的醫保患者，入院後應足額交納個人負擔部分的押金，屬統籌報銷部分由醫院墊支。單位凍結的患者登記後，費用現金結算。
（2）住院期間做特殊檢查、特殊治療的患者，必須到院醫保辦審批，否則，費用自理（節假日除外）。
（3）醫保病人住院期間不同病種不允許轉科治療，同壹病種轉科須經過院醫保辦同意，否則費用自理。
（4）住院期間必須遵守醫療保險各項規定及院內相關規章制度，無特殊情況不能擅自離院外出。掛床住院者，按規定醫保不予報銷醫療費用。
（5）住院診療期間因病情需要使用自費藥品和診療項目時，醫生須征得患者或家屬同意並簽字後方可使用。
（6）轉診轉院：因我院技術條件和設備所限不能診治的疾病，由醫師填寫《轉診轉院審批表》，科主任簽字，醫保辦核準後到醫保中心備案，患者方可轉上壹級定點醫院治療。
（7）因工傷、打架鬥毆、酗酒、自殺、吸毒等住院，不屬於醫保報銷範圍。
（8）異地醫保患者住院執行原參保地醫保政策，住院費用自行墊支，出院後回當地醫保部門報銷；如省異地結算業務開通後，可在就診住院醫院直接報銷。
四、醫保政策宣傳
1、醫保病人報銷比例：
（1）在職職工：住院總費用—（先剔除個人自費部分、個人自付部分和起付線）至20000元，報銷85%；20001元—41000元報銷90%。
（2）退休職工：在在職基礎上增加5%報銷比例。
（3）職工醫保起付線：年度內首次住院700元、二次住院600元、三次住院500元、以後400元。
（4）居民醫保住院起付線：三級醫院住院起付線900元/每次，報銷比例為65%（先剔除個人自費部分、個人自付部分和起付線）。
2、醫保IC卡丟失如何補辦？
參保人員醫保IC卡應妥善保管，如不慎丟失，應立即持本人身份證或戶口薄原件及復印件，他人代辦的還需提供代辦人身份證原件及復印件，到市醫保經辦機構辦理掛失手續，並補辦新醫保IC卡。掛失後的醫保IC卡不能再繼續使用。
3、哪些疾病發生費用不屬於基本醫療保險報銷範圍？
根據基本醫療保險的有關規定，下列疾病與行為等所發生的壹切費用不屬於基本醫療保險報銷範圍：
（1）工傷、職業病；（2）意外傷害（有第三方責任人）
（3）先天性疾病（按醫保規定報銷）；（4）違法犯罪；
（5）打架鬥毆； （6）自殺自殘； （7）吸毒戒毒；
（8）交通肇事； （9）醫療事故；（10）戒煙酗酒；
（11）性病 （12）其他不屬於基本醫療保險基金開支範圍的費用。
4、參保人員門診如何就醫及用藥？
（1）參保人員應持本人醫療保險IC卡到定點醫療機構門診就醫。
（2）參保人員門診用藥，必須堅持因病施治、合理用藥的原則，不得開“搭車方、大處方、人情方”；壹次處方量醫生應按照急性病口服藥3日量，慢性病7日量，中草藥不超過5劑，靜脈輸液不超過3日量來控制。
（3）參保人員在定點醫療機構發生的門診醫療費，個人帳戶余額足以支付時，符合醫保規定的費用在醫院醫保收費窗口直接劃醫保IC卡結算，自費部分付現金；個人帳戶余額不足以支付時，付現金結算。
5、重癥慢性病如何門診就醫？
重癥慢性病門診就醫時，應持《重癥慢性病就醫卡》到指定的重癥慢性病定點醫療機構就醫，醫生應首先按規定核實病人身份，人、卡相符後，按《重癥慢性病就醫卡》所示病種用藥治療，醫生應在處方上寫明病種，病情、卡號、單位等，不得串換和搭開其他病種所需藥品。
6、離休幹部、二等乙級以上革命傷殘軍人門診如何就醫？
離休幹部及二等乙級以上革命傷殘軍人門診就醫時，應持本人《離休幹部就醫卡》和《離休幹部專用處方》到指定的離休幹部定點醫院就診，接診醫生應首先核對病人與所持就醫卡是否相符，相符者，接診醫生方可按規定根據病人病情使用《離休幹部專用處方》開藥。
7、參保人員如何辦理住院手續？
參保人員因病需要住院（市內）時，應在3日內憑定點醫療機構開具的住院證、本人醫保IC卡、身份證原件及復印件、單位介紹信到定點醫療機構醫保辦公室經核實身份無誤後辦理醫保病人住院手續（離休幹部住院時還應把《離休幹部專用處方》及《離休幹部就醫卡》保留在醫院醫保辦公室），並預交足以支付個人負擔和自費部分的住院押金。
8、參保人員如何辦理轉診轉院手續？
（1）市外轉院原則：是轉上不轉下。所轉醫院必須是省級或者省級以上醫療保險定點公立醫院。
（2）市外轉院的條件。參保人員因患疾病，在市內二甲或三級醫療機構5日內經過專家會診難以確診的疑難疾病或已明確診斷，因本市醫療條件限制，10日內治療無效果或病情得不到控制的。
（3）市外轉院程序。符合市外轉院條件的參保人員，先由本市二甲或三級定點醫療機構經治醫師寫出轉院理由，並填寫《許昌市城鎮職工居民基本醫療保險轉診轉院申請表》（壹式三聯），經科主任簽字，醫教科簽字同意，醫保辦蓋章，醫保中心審批後方可轉院治療。
9、參保人員急診如何住院及報銷醫療費？
參保人員因急診或搶救，可就近到非定點醫療機構住院治療，但應在住院3日內由單位經辦人通知醫療保險經辦機構，並辦理登記手續；病人病情緩解後需繼續治療的，3日內必須轉入醫療保險定點醫院。兩次住院的醫療費用均現金結算，出院後將急診證明，病歷復印件、費用匯總清單（醫院蓋章）及正規的住院收費票據交單位經辦人報醫保經辦機構報銷。
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