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醫療保險實行dip付費方式改革的認識

實施DRG/DIP可以有效避免按項目付費的弊端,DRG/DIP以病種/病組為計價單元和付費基礎,不再以醫療機構為單位分配基金,有利於醫保促進醫療機構註重精細化管理和依據臨床需要提供服務。患者醫療質量安全得到更好的保證,費用更加合理。DRG付費是指按疾病診斷相關分組付費,將疾病按照嚴重程度、治療方法的復雜程度以及治療成本的不同劃分為不同的組,制定醫保支付標準。壹般來說疾病越嚴重、治療方式越復雜,醫保支付標準就越高。在制度上,DRG是根據臨床解剖部位和治療類別進行“粗分組”,在壹個組內可能有不同的治療方式,便於醫療機構比較院內同壹個病例組合中不同治療方式的成本差異, 在保證質量的前提下,激勵醫療機構采取低資源消耗的治療方式;同時與臨床按科室管理、按疾病和治療分類的思路壹致,臨床易理解,有利於將精力集中到異常病組的管理中。在技術上, DRG分組更細致,對疾病的標識更為精準,對醫療機構編碼行為的調整更加明顯。DRG側重於使用病例組合的成本數據計算權重,在目前成本數據不完善的情況下,可采用多種方法對病例組合的權重進行調整,能夠消除壹部分不合理診療對病組費用的影響,以保證病例組合的權重更趨合理,並且DRG可通過事先確定的細分組可引導醫療機構在診療患者時,規範相似診斷或操作病例的臨床路徑,提高組內病例診療的同質化程度,進而實現“同病同操作”的診療規範化目標。DIP付費是按病種分值付費,是利用大數據將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作為付費單位,結合醫保基金總額確定每個病種的付費標準,並按此標準向醫院付費。

實施DIP付費的意義主要表現在三大方面:

第壹,醫保基金更加安全有效,DIP建立了以病種為單元的計量、分析、比較機制,可形成基於大數據病種分值的異常費用發現機制與過程控制機制,以及診療規範與臨床路徑比對機制等,創建“公平、公正、公開”的監管與支付生態;

第二,患者健康得到保護,DIP引導醫療機構提高精細化管理水平,完善內部成本管控體系,尊重醫療服務復雜性、不確定性的內在規律,對於購買價值醫療具有獨到的技術優勢。同時,當區域內醫保總額限定,醫院為了獲得更多的醫保支付,不僅會更多地關註病種分值,願意服務更多的患者,也願意做更多的疑難雜癥、危急重癥以獲取更高的分值,推諉重癥患者的現象會減少,受益的是患者;

第三,遵循醫療服務規律,DIP是按照病情復雜難易程度確定

1.DIP的定義:基於大數據的病種組合(DIP)是利用大數據優勢所建立的完整管理體系;

2.DIP的作用機制:基於DIP的分值付費通過組別定位及付費標準建立了統壹的標準體系及資源配置模式,以增進管理的透明度與公平性,使政府、醫保、醫院各方在統壹標準框架下建立溝通渠道,以有效合作取代互相博弈;

3.總體原則:頂層設計,統籌聯動;數據驅動,標準先行;尊重客觀,科學測算;公開透明,全程監管;供需平衡,多方***贏;

4.應用基礎:DIP分值付費應用體系,基於“隨機”與“均值”的經濟學原理和大數據理論,通過真實的海量病案數據,發現疾病與治療之間的內在規律與關聯關系,提取數據特征進行組合,並將區域內每壹病種疾病與治療資源消耗的均值與全樣本資源消耗均值進行比對,形成DIP分值,集聚為DIP目錄庫;

5.適用範圍:DIP分值付費主要適用於住院醫療費用結算,精神類、康復類及護理類等住院時間較長的病例不宜納入。DIP的適應性及可擴展性可探索應用於門診付費標準的建立和醫療機構的收費標準改革。

法律依據

《中***中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》

第四條 建立管用高效的醫保支付機制

醫保支付是保障群眾獲得優質醫藥服務、提高基金使用效率的關鍵機制。要聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術,完善醫保目錄、協議、結算管理,實施更有效率的醫保支付,更好保障參保人員權益,增強醫保對醫藥服務領域的激勵約束作用。

(十二)完善醫保目錄動態調整機制。立足基金承受能力,適應群眾基本醫療需求、臨床技術進步,調整優化醫保目錄,將臨床價值高、經濟性評價優良的藥品、診療項目、醫用耗材納入醫保支付範圍,規範醫療服務設施支付範圍。健全醫保目錄動態調整機制,完善醫保準入談判制度。合理劃分中央與地方目錄調整職責和權限,各地區不得自行制定目錄或調整醫保用藥限定支付範圍,逐步實現全國醫保用藥範圍基本統壹。建立醫保藥品、診療項目、醫用耗材評價規則和指標體系,健全退出機制。

(十三)創新醫保協議管理。完善基本醫療保險協議管理,簡化優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序。將符合條件的醫藥機構納入醫保協議管理範圍,支持“互聯網+醫療”等新服務模式發展。建立健全跨區域就醫協議管理機制。制定定點醫藥機構履行協議考核辦法,突出行為規範、服務質量和費用控制考核評價,完善定點醫藥機構退出機制。

(十四)持續推進醫保支付方式改革。完善醫保基金總額預算辦法,健全醫療保障經辦機構與醫療機構之間協商談判機制,促進醫療機構集體協商,科學制定總額預算,與醫療質量、協議履行績效考核結果相掛鉤。大力推進大數據應用,推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式,推廣按疾病診斷相關分組付費,醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費,門診特殊慢性病按人頭付費。探索醫療服務與藥品分開支付。適應醫療服務模式發展創新,完善醫保基金支付方式和結算管理機制。探索對緊密型醫療聯合體實行總額付費,加強監督考核,結余留用、合理超支分擔,有條件的地區可按協議約定向醫療機構預付部分醫保資金,緩解其資金運行壓力。

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