通過總結1246例頸淋巴結清掃術後24例乳糜漏的臨床治療經驗，探討更有效的乳糜漏防治方法。方法對24例乳糜漏患者進行飲食限制、持續負壓吸引和局部壓迫等保守治療，對失敗患者進行手術縫合和切開填塞治療。結果21例經保守治療痊愈，愈合時間4 ~ 24天。3例保守治療7 ~ 10天無效，改為手術縫合，其中1例成功，2例再次失敗，經切開、填塞、加壓後治愈。結論頸淋巴結清掃術後絕大部分乳糜漏可通過限制飲食、持續負壓吸引及局部壓迫等保守治療治愈。無效者不主張手術縫合，而是切開、填塞、壓迫治療。
關鍵詞頸淋巴清掃術後乳糜漏
雖然頸部乳糜漏並不常見，但卻是頸部淋巴結清掃術後的嚴重並發癥之壹。處理不當不僅會增加患者的痛苦和經濟負擔，甚至會危及生命。自1986年6月至2003年6月，我院共行頸淋巴結清掃術1246例，術後發生乳糜漏24例(1.9%)。回顧性分析24例患者的臨床資料，總結頸淋巴結清掃術後乳糜漏的預防措施和治療方法。
1材料和方法
本組24例，19例發生在左頸部，發生率為2.5%(19/755)；5例發生在右頸部，發生率為65438±0.0%(5/491)。男性13，女性11，年齡18 ~ 72歲。其中，甲狀腺癌為11例；喉癌8例；惡性淋巴瘤2例；下咽癌2例；1例乳腺癌鎖骨上轉移。頸淋巴結清掃術後乳糜漏發生時間為65，438+0天3例，2天65，438+0例，3天5例，5天65，438+0例。乳糜每日排出量為100ml至700ml。表現就是引流體積增大，開始是淡黃色，然後是乳白色。24例采用局部壓迫持續負壓吸引，早期限制飲食，靜脈高營養，壓迫部位主要在胸導管或右淋巴導管在頸根部匯入靜脈的區域。使皮瓣緊貼頸部組織，不留空洞，保持引流通暢。如果壓迫引流無效，且引流量較大，則進行手術縫合，如果再次失敗，則切開打包壓迫。
2個結果
宮頸乳糜漏24例，其中21例經局部壓迫持續負壓吸引保守治療痊愈，21例每日乳糜引流量小於500ml，引流量逐漸減少。愈合時間為4 ~ 24天，平均8.5天。其中2例因過度壓迫致局部皮瓣壞死死亡，經切痂植皮後創面愈合；3例保守治療7 ~ 10天無效，每天乳糜量500 ~ 700 ml，行手術縫合。結果1例成功，2例再次失敗，經切開填塞加壓愈合。
3討論
頸淋巴結清掃術後乳糜漏的發生率為65438±0% ~ 3%。大部分發生在左頸部，部分發生在右頸部。李等[1]報道右頸部乳糜漏占19%。這個群體占20.8%。頸部乳糜漏的原因多為腫瘤發現較晚，頸部淋巴結廣泛轉移，尤其是頸深淋巴結最下淋巴結有轉移時，容易損傷胸導管。此外，胸導管或淋巴管的解剖變異也是術中損傷的重要原因。熟悉頸部解剖，術中仔細操作是防止乳糜漏的關鍵。作者認為在取出註入靜脈區的組織時，應夾住胸導管近端並縫合。術中壹旦胸導管損傷或有水樣或乳糜液溢出，應及時處理進行縫合。由於淋巴管壁非常脆弱，縫合針不宜直接紮在管壁上，以免乳糜液從針孔或線孔溢出。可以通過縫合周圍的肌肉和筋膜組織來閉合滲漏。局部可以用膠原海綿填充。術後傷口加壓包紮，充分引流，禁食3 ~ 5天，減少淋巴生成，防止術後乳糜漏的形成。本組2例術中縫合淋巴管損傷，當時無淋巴漏出。所以沒有引起重視，導致術後3天出現乳糜漏。
頸淋巴結清掃術後乳糜漏的傳統治療方法是手術結紮胸導管。近年來提倡保守治療，如果失敗可以手術縫合治愈[2，3]，但仍有手術縫合後再次失敗的病例[1]。本組24例均采用局部加壓負壓吸引治療，其中21例成功。因此，認為頸淋巴結清掃術後乳糜漏大部分可以通過負壓吸引和局部壓迫治愈。原因分析:(1)局部壓迫可使皮瓣與頸部軟組織緊密貼合，擠壓漏口周圍軟組織使漏口縮小，且壹旦形成肉芽組織，可促進漏口愈合。壓迫區域集中在頸部根部。但壓迫不能過緊，因為遊離皮瓣血供差，容易導致皮瓣壞死。本組有2例因過度壓迫導致皮瓣壞死。乳糜漏雖治愈，但由於二期切痂植皮，患者住院時間並未縮短。(2)持續負壓吸引能及時將乳糜液導出，防止液體積聚，有利於皮瓣緊貼頸部組織，促進滲漏愈合。排水負壓在-0.02 MPa ~-0.06 MPa之間，以瓣下密封不漏氣為宜。如果保守治療後引流液不減，且引流量較大，且時間在7天以上，宜采用開放性傷口紗布填塞進行壓迫，可使滲漏愈合。本文不提倡手術縫合，這樣肉芽組織形成，組織水腫，縫合後再次失敗的幾率還是很大的。本組3例保守治療7 ~ 10天，每天引流量500 ~ 700 ml，無減少趨勢。但進行了手術縫合，2例再次失敗，僅切開傷口，紗布填塞壓迫愈合。有人認為宮頸乳糜漏發生後3天內手術縫合成功幾率較大，可縮短患者住院時間。我們認為短
在此期間，患者、家屬和醫生都不願意接受第二次手術，仍有再次失敗的可能，且大多可以通過保守治療治愈，不建議手術縫合。
頸部術後出現乳糜漏時，應限制飲食，給予靜脈高營養支持，可減少乳糜液的形成和滲漏，有利於滲漏的愈合。壹般禁食5 ~ 7天，給予靜脈高營養，負壓吸引，局部加壓，可治愈部分滲漏少的患者。如果1周後仍不愈合，可適當給予低脂高蛋白高維生素飲食。並註意乳糜失液引起的低蛋白血癥、電解質紊亂等並發癥的防治。
參考