-
腹股溝疝是最常見的腹外疝，占所有腹外疝的90%。
根據疝環與腹壁下動脈的關系，腹股溝疝可分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝。斜疝從腹壁下動脈外的腹股溝管內環突出，斜向下向前穿過腹股溝管，再穿過腹股溝環，可進入陰囊，占95%。直疝從後向前直接突出於腹壁下動脈內的腹股溝三角，不穿過內環，從不進入陰囊，僅占5%。腹股溝疝多發生在男性。男女發病比例為15: 1，右側比左側多見。老年患者直疝的發生率有所增加，但斜疝仍是最常見的。
[解剖學]
(1)腹股溝區的解剖層次腹股溝區位於髂區，呈三角形，壹左壹右。上界為髂前上棘至腹直肌外緣，下界為腹股溝韌帶。與前腹壁其他部位壹樣，腹股溝區的腹壁由淺至深分為七層:皮膚、坎伯筋膜、深筋膜(斯卡帕筋膜)、肌層(外斜肌、內斜肌、腹橫肌及其腱膜)、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和腹膜(壁層)。雖然等級結構相同，但遠非薄弱。
(1)腹外斜肌:此肌在髂前上棘與臍帶連線水平以下，無肌，故移至腹股溝區，起腱膜作用。這個腱膜在髂前上棘和恥骨結節之間，向後向上折疊，增厚為腹股溝韌帶。韌帶內側有壹小部分纖維，繼續向後、向下、向外折疊成壹個窩狀韌帶(Gimbernat韌帶)，附著在恥骨梳上，邊緣呈弧形。該韌帶的自由內緣構成了股骨環的內邊界。腔隙韌帶繼續向外延伸，附著於恥骨韌帶(Coper韌帶)。上述韌帶在腹股溝疝修補術中非常重要(圖2-19)。腹外斜肌腱膜的纖維從外側上行到底，在恥骨結節上方分為上下兩足，兩足之間形成壹個三角裂，即腹股溝管外環。正常人的外環口可以容納壹個指尖。在腹外斜肌腱膜的深層表面，有兩條平行的髂腹下神經和髂腹股溝神經在腹內斜肌表面行走。兩條神經的纖維可以互相交叉，有時會成為壹條神經。進行腹股溝疝修補術時，謹防意外傷害。
圖2-19腹股溝區韌帶
(2)腹內斜肌和腹橫肌:在腹股溝區，腹內斜肌和腹橫肌分別起於腹股溝韌帶1/2和1/3的外側，其肌纖維均向內和向下，其下緣形成拱形，並在前上方與精索交叉，兩者均在其內側向後折疊，止於恥骨結節。手術和屍檢發現，內斜肌下弓多為肌肉，甚至很少形成腱膜。而位於深面的腹橫肌下緣多為腱膜結構，稱為腹橫肌腱膜弓。這種橫腱膜弓是疝修補的基本材料，具有極其重要的臨床意義。約5%的病例中，腹橫腱膜弓和腹內斜肌下緣的腱膜膜結構在精索後側相互融合，形成同腱或腹股溝鐮，止於恥骨結節(圖2-20)。
圖2-20左側腹股溝區的解剖層次(前視圖)
(3)腹部橫筋膜:在腹股溝區，腹部外側筋膜與腹股溝韌帶相連，內側筋膜與恥骨梳韌帶相連。在腹股溝韌帶中點上方約2cm處，腹部橫筋膜內有壹橢圓形裂隙，為腹股溝內環。精索從中穿過，腹部橫筋膜向下包裹形成精索內筋膜，腹部橫筋膜在內環內增粗變密，形成凹韌帶；另壹方面，在腹股溝韌帶的內側半部，覆蓋股動、靜脈，並循其至大腿，形成股鞘的前層。
綜上所述，可以清楚地看到，在腹橫溝內1/2區域，在腹橫肌腱膜弓(或聯合腱)下緣與腹股溝韌帶之間有壹個非常薄弱的腹壁“間隙”區域，因為在這個區域，與其他前腹壁不同，根本沒有強肌層(腹內斜肌和腹橫肌)，只有腹外斜肌的壹層腱。更重要的是，當人站著的時候，這個區域的腹內壓比躺著的時候高三倍左右。
圖2-21腹股溝區解剖層次(後視圖)
(二)腹股溝管的解剖正常情況下，腹股溝管為潛在管，位於腹股溝韌帶的上部，大致相當於腹內斜肌和腹橫肌的弧形下緣和腹股溝韌帶。在成人中，管的長度為4 ~ 5厘米，有內外兩個口和四個壁。內口為內環或腹環，即前面提到的腹部橫筋膜內的卵圓形裂；外口即外環，或稱皮下環，是腹外斜肌腱膜下方的壹個三角形裂隙。管的前壁是腹外斜肌的腱膜，1/3外側有壹些腹內斜肌。後壁為腹部橫筋膜及其深層腹膜壁，後壁內外側分別有腹橫肌腱(或韌帶聯合腱)和凹韌帶。上壁為腹橫腱膜弓(或聯合腱)，下壁為腹股溝韌帶和腔隙韌帶。腹股溝管內，男性有精索，女性有子宮圓韌帶，有髂腹股溝神經和生殖股神經的生殖支。
(3)直疝三角又稱海塞爾巴赫三角。也被稱為腹股溝三角。直疝三角是以腹壁下動脈為外側，腹直肌為內側，腹股溝韌帶為底側的三角形區域。這裏的腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，腹部的橫筋膜比周圍部分薄，所以是腹壁的薄弱區域。腹股溝直疝在此處由後向前突出，故稱為直疝三角(圖2-22)。直疝三角與腹股溝管內環之間有腹壁下動脈和凹韌帶(增厚的腹部橫筋膜)。
圖2-22直疝三角形
第壹，腹股溝斜疝
腹股溝斜疝有兩種:先天性和後天性。
【發病機制】胚胎早期，睪丸位於第2 ~ 3腰椎後腹膜旁，之後逐漸下降。同時帶動腹膜、腹部橫筋膜和各層肌肉將來腹股溝管下移，推動皮膚形成陰囊。隨後向下移動的腹膜形成鞘突，而睪丸緊貼鞘突後壁。嬰兒出生後不久，除陰囊成為睪丸的固有鞘膜外，其他部分萎縮並自行鎖閉，留下壹條纖維帶(圖2-23)。如果環未閉合，可形成先天性斜疝，未閉合的鞘突成為先天性斜疝的疝囊(圖2-24)。有的時候，未閉鞘突只是壹根很小的管子，臨床上並不顯示疝，只是形成睪丸鞘的交通性鞘膜積液。如果鞘突下段閉合，上段未閉合，也可誘發斜疝；如果兩端閉合但中間部分不閉合，臨床上表現為精索鞘膜積液。右側睪丸下降略晚於左側，鞘突閉鎖也較晚。所以右側腹股溝疝比較常見。
圖2-23睪丸下降過程
(1)後天(2)先天
圖2-24腹股溝斜疝的結構特征
後天性斜疝比先天性疝多，發病機制完全不同。此時腹膜鞘突已經閉塞，另壹個新的疝囊已經形成，這個疝囊是腹股溝造成的(圖2-24)。是由於腹股溝區解剖缺陷造成的，即腹股溝管區是腹壁薄弱區，精索從中穿過，導致局部腹壁強度減弱。而後天性斜疝主要是由於腹肌不發達或無力，腹橫肌和腹內斜肌的內環圍作用減弱，以及腹橫肌(或關節腱)弓形下緣在收縮時無法接近腹股溝韌帶所致。
【臨床表現】臨床癥狀因疝囊大小或有無並發癥而異。基本癥狀是腹股溝區有壹個可逆的腫塊。起初腫塊較小，僅在患者站立、工作、行走、奔跑、咳嗽或哭泣時出現。平臥或用手按壓時，腫塊可自行恢復，消失。壹般沒有特別的不適，只是偶爾伴有局部的腫脹和疼痛。隨著病情的發展，腫塊可逐漸增大，從腹股溝至陰囊或大陰唇，造成行走不便，影響產程。腫塊呈梨形，有蒂，上端窄，下端寬。
檢查時，患者仰臥，腫塊可自行消失，或用手輕輕向外向上推動腫塊，然後消失於腹腔內，常聽到咕嚕聲，因為疝內容物是小腸。疝氣包塊痊愈後，檢查者可將指尖沿精索輕輕伸過陰囊皮膚，伸入增大的外環，囑患者咳嗽，使指尖有沖擊感。壹些隱匿性腹股溝斜疝可以通過這種檢查來確診。檢查者用手指按壓腹股溝管內環，然後指導患者用力咳嗽，斜疝包塊並未出現。當尚若移開他的手指，很明顯，腫塊從腹股溝管的中點從上外側到下內側凸出。這種壓縮內環試驗可用於區分斜疝和直疝。後者在疝氣痊愈後，用手指抵住內環，叫他咳嗽時，仍可出現。
以上是可逆性疝氣的臨床特征。如果疝氣內容物是腸袢，腫塊柔軟光滑，呈鼓形。回歸時，往往先有阻力；壹旦再次入院，腫塊很快消失，並經常在腸袢進入腹腔時發出咕嚕聲。如果內容物是大網膜，腫塊堅韌無彈性，壹敲就有聲，吸收慢。
難復性斜疝的臨床表現不僅僅是有點劇烈的腫脹疼痛。其主要特點是疝塊不能完全恢復。
滑動性斜疝常表現為不可復性疝，過大而無法完全恢復。滑出腹腔的盲腸常與疝囊前壁粘連。臨床上有“消化不良”、便秘等癥狀，只是腫塊不能完全重吸收。滑動疝多見於右側，左右發病比例約為1∶6。臨床工作中應認識到這種特殊類型的疝，否則滑脫的盲腸或S型的結腸可能被誤認為疝囊的壹部分而在手術修補時被切除。
嵌頓疝常發生在腹內壓突然升高時，如強有力的分娩或排便，壹般為斜疝。臨床上常表現為疝氣腫塊突然增大，伴有明顯疼痛。平躺或者用手推包塊都帶不回來。腫塊緊繃而堅硬，並有明顯的壓痛。嵌頓的內容物為大網膜，局部疼痛常較輕；如果是腸袢，不僅局部疼痛明顯，還會出現陣發性腹部絞痛、惡心、嘔吐、便秘、腹脹等機械性腸梗阻。疝氣壹旦嵌頓，自行入院的機會就少了；大多數患者癥狀逐漸加重，如果不及時治療，最終會變成絞窄性疝。腸壁疝因為局部腫塊不明顯，不壹定有腸梗阻，所以容易被忽視。
絞窄性疝的臨床癥狀更嚴重。
【鑒別診斷】腹股溝斜疝雖然是壹種比較容易診斷的疾病，但容易與以下疾病混淆，要註意其鑒別。
(1)腹股溝直疝:與斜疝的鑒別(表2-2)。
表2-2斜疝和直疝的區別
斜疝
發病年齡
突出方法
疝氣形狀
接受疝氣阻滯後按壓內環。
精索與疝囊的關系
疝囊頸與腹壁下動脈的關系
閉塞機會
多見於兒童和年輕人。
穿過腹股溝管進入陰囊。
橢圓形或梨形，上部為蒂狀。
疝氣不再突出。
精索在疝囊後面
疝囊的頸部在腹壁下動脈的外面。
更多
多見於老年
從直疝三角突出，不進入陰囊。
寬底半球。
疝氣還能突出。
精索在疝囊的前面。
疝囊的頸部在腹壁下動脈內。
極少的
(2)睪丸鞘膜積液:完全在陰囊內，腫塊上緣可觸及，蒂入腹股溝管。發病後就再也收不回來了，透光試驗呈陽性。腫塊呈囊狀，有彈性。睪丸在積液，不能碰。腹股溝斜疝時，腫塊後方可摸到有實質感覺的睪丸。
(3)精索鞘膜積液:腫塊位於腹股溝區睪丸上方，無再入院史。腫塊較小，邊緣清晰。它呈囊狀，拉動睪丸時可以上下移動。但沒有咳嗽休克，透光試驗呈陽性。
(4)交通性鞘膜積液:腫塊在每天起床或站立後逐漸出現並增大，躺下睡覺後逐漸減小。被擠壓物質的體積也可減小，透光試驗呈陽性。
(5)睪丸下降不全:隱睪多位於腹股溝管，腫塊較小，邊緣清晰。用手擠壓時，有睪丸脹痛的特殊感覺，同時患側陰囊內摸不到睪丸。
(6)髂窩冷膿腫:腫塊常較大，多位於右側腹股溝外側，邊緣不清，但柔軟起伏。腰椎或骶髂關節有結核。
【治療方法】除部分嬰兒外，腹股溝斜疝不能自愈，且隨著疝塊的增大，肯定會影響產程和治療效果，並因嵌頓、絞窄而威脅患者生命安全。因此，除少數特殊情況外，應盡早進行手術修復。
(1)非手術治療
1.寶寶長大後，腹肌逐漸變強，部分可能自愈。壹般來說，壹歲以內的嬰兒暫時不能做手術，腹股溝管內環要用棉線繃帶或繃帶壓迫，以防疝突出(圖2-25)。
圖2-25棉帶的使用
2.對於年老體弱或有其他嚴重疾病不適合手術者，可使用疝帶。方法是在疝內容物回收後，將疝帶壹端的軟墊抵住疝環，以防止疝塊突出(圖2-26)。疝氣帶可以在白天佩戴，晚上取下。長期使用疝氣帶可使疝囊頸部因頻繁摩擦而變粗變韌，會增加疝嵌頓的發生率，並可能促進疝囊與疝內容物的粘連。這就是使用疝氣帶的缺點。
圖2-26疝氣帶
3.嵌頓疝手法復位:原則上嵌頓疝應緊急手術，防止腸壞死。但以下少數情況:①嵌頓時間短(3 ~ 5小時內)，局部壓痛不明顯，無腹部壓痛和腹膜刺激癥狀，估計尚未形成絞窄。尤其是兒童，由於疝環周圍組織有彈性，可試用復位；②對於病史較長的巨大疝，估計腹壁缺損較大，疝環較松。減量法:註射杜冷丁鎮靜、止痛、放松腹肌，使患者頭低腳高。醫生用手托起陰囊，緩慢均勻地將突出的疝氣送回外側上方的腹股溝管。左手也可以輕輕按摩嵌頓疝環，輔助復位。手法復位不能粗暴，以免壓傷腸道。再入院後，要24小時嚴密觀察，註意有無腹痛、腹肌緊張、便血，還要註意腸梗阻有無緩解。成功的手法復位只是治標不治本的臨時措施，有壹定的風險，必須嚴格控制。成功後，建議患者盡早手術，防止復發。
(2)手術治療前如有慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、妊娠等腹內壓增高，應先治療，否則手術治療容易復發。斜疝的手術方法很多，但大致可分為三類:高位結紮、疝修補術和疝成形術。
1.高位結紮:在內環處暴露斜疝的頸部，在頸部根部用粗絲線結紮或縫合斜疝的頸部，然後切斷疝囊。這種手術不修復腹股溝區的薄弱區域，所以只適用於嬰幼兒，因為其腹肌在發育過程中逐漸加強，可以強化腹壁；但對於成年人來說並不能防止其復發。疝囊切除高位結紮也適用於斜疝絞窄伴腸壞死，局部感染嚴重的病例。因為當時無法進行疝氣修補。
2.疝修補術:是治療腹股溝斜疝最常見的手術。修補是在高位切斷和疝囊頸部結紮的基礎上進行的。修復應包括內環修復和腹股溝壁修復兩個主要環節。內環修補只適用於內環擴大和松弛的情況；疝囊頸部高位結紮後，內環處腹部橫筋膜間斷縫合數針或“8”字形，以加強因疝氣內容物頻繁通過而松弛增大的內環。這是疝修補的重要壹步，可以減少術後疝的復發。但對於內環缺損不明顯的患者就沒必要了。腹股溝管壁的加固或修補是大多數腹疝和股疝手術的主要步驟。但到目前為止，還沒有壹種手術適合各種情況，所以方法很多，通常是兩種手術:加強腹股溝前壁和後壁。各種外科手術都是以提倡如何修復的創造者命名的。
有Ferguson法加強腹股溝前壁。切開疝囊頸部高位結紮後，在不遊離精索的情況下，將腹內斜肌下緣和腹橫腱膜弓(或聯合腱)縫合於精索前的腹股溝韌帶，以消除二者之間的薄弱間隙。這是壹種加強腹股溝管前壁的修復術。此法適用於橫腱膜弓無明顯缺損，腹股溝管後壁仍有腱性的兒童及青年人的小斜疝。
加強腹股溝後壁的方法有三種:① Bassini法，即高位切斷結紮疝囊頸部，遊離提精索，將內斜肌下緣和橫腱膜弓(或聯合腱)縫於精索後的腹股溝韌帶，加強腹股溝後管。手術後，精索在內斜肌和外斜肌腱膜之間移位。這種方法應用最廣，適用於腹股溝斜疝且腹壁壹般較弱的成年人。②霍爾斯特德法。這種方法也加強了腹股溝管的後壁。不同的是精索位於皮下，精索深面縫合腹內斜肌、腹橫腱膜弓(或聯合腱)和腹股溝韌帶，再縫合腹外斜肌腱膜。這種方法也適用於腹壁肌肉嚴重無力的斜疝，但由於精索移位較高，可能影響其發育，不適合兒童和年輕患者，適合老年人較大的斜疝。③ Mc Vay法。此法與bassini法的唯壹區別是將腹內斜肌下緣和橫腱膜弓(或同腱膜腱)縫合在恥骨梳韌帶上，以加強腹股溝管後壁。這種方法和Bassini手術壹樣，將精索移至內斜肌和外斜肌腱膜之間。此配方適用於嚴重腹壁肌肉無力的成年人、老年人和復發性斜疝。加強後壁的方法也適用於不同條件下的腹股溝直疝修補術。
3.疝修補術:適用於巨大斜疝、復發性疝、腹股溝管後壁嚴重缺損、腹部橫腱膜弓完全萎縮，不能用於縫合修補的病例。操作步驟按照Bassini方法進行。精索深面采用同側腹直肌前鞘皮瓣，外翻縫合於腹股溝韌帶。或用移植的遊離自體闊筋膜修補腹股溝管後壁，或使用尼龍布、不銹鋼網、鉭網等各種人工材料。
(三)嵌頓性和絞窄性疝的治療原則:嵌頓性疝需要緊急手術，以防止疝內容物壞死，並緩解伴隨的腸梗阻。絞窄性疝的內容物壞死，需要手術。手術前應做好必要的準備。如果出現脫水和電解質紊亂，應迅速補液或輸血。這些準備工作極其重要，可以直接影響手術效果。手術的關鍵是正確判斷疝內容物的活力，然後根據病情確定治療方法。判斷嵌頓腸管的活力，首先要擴張或切開疝環。在緩解疝環壓力的前提下，要根據腸管的顏色、彈性、蠕動能力以及相應腸系膜有無動脈搏動來判斷。凡腸道呈紫黑色，失去光澤和彈性，刺激後無蠕動，相應腸系膜無動脈搏動者，視為壞死。如果判斷腸道沒有壞死，可以送回腹腔，按常見的易復性疝處理。但如果有很多腸袢嵌頓，就要特別註意逆行嵌頓的可能。所以不僅要檢查疝囊內的袢的活力，還要檢查腹腔內的中間袢是否壞死。
如果檢查後認為腸袢活力可疑，可在腸系膜根部註射0.25%普魯卡因60 ~ 80ml，然後用溫熱等滲鹽水紗布覆蓋此段腸管，或暫時將此段腸管送回腹腔，10 ~ 20min後觀察。如果腸壁變紅，腸蠕動和腸系膜內動脈搏動恢復，證明腸管還活著，可以重新融入腹腔。如果腸管確實壞死，或經上述治療後病變仍未好轉，或不確定腸管是否已有壹段時間失去活力，應在患者壹般情況允許的前提下，切除腸管段，進行壹期吻合。當患者病情不允許腸切除吻合時，可將壞死或可疑腸管置於腹部外，在其近段做壹個小切口，插入肛管，以便解除梗阻；7 ~ 14天壹般情況好轉，再行腸切除吻合術。不要為了僥幸把生命力可疑的腸管送回腹腔。
少數嵌頓性或絞窄性疝因術中麻醉回註於腹部，使術中切開疝囊時看不到腸袢。在這種情況下，必須仔細探查腸道，以避免遺漏腹腔內的壞死腸袢。如有必要，再做壹個腹部切口來探查。
所有做過腸切開吻合術的患者，由於手術區汙染，壹般不適合疝囊高位結紮術後進行疝修補術，以免因感染導致修補術失敗。
擱淺的內容，如網膜，可以被刪除。
(4)修復程序(以常見的Bassini方法為例)
1.麻醉:可采用局麻或腰麻，小兒用乙醚全麻。局部麻醉方法:1%普魯卡因溶液，約100 ml。先在髂前上棘內側約2橫指處做皮內小丘，然後浸潤腹內斜肌和腹橫肌之間的組織，阻斷髂腹下神經和髂腹股溝神經。然後在恥骨結節外側，相當於外環內上側，做壹個皮下丘，在恥骨骨膜和精索附近組織註射普魯卡因溶液，阻斷局部神經。然後在兩個註射點之間進行菱形浸潤麻醉(從皮膚、皮下組織、筋膜到肌肉層)，必要時沿切口增加浸潤層。
2.切口:腹股溝韌帶上方2 cm處，切口從腹股溝韌帶中點開始，稍向外傾斜至恥骨結節上方(相當於外環)。切口平行於腹股溝韌帶，切開皮膚和皮下組織，露出銀色的外斜腱膜和外環。
3.用手指找到外環，用齒狀鉗提起外環處的腹外斜肌腱膜，用弧形血管鉗小心分離深層組織，將髂腹股溝神經推到腱膜下，用直剪刀沿纖維方向剪斷腱膜。然後分離兩片腱膜葉，用鈍力推開，露出內側斜肌、腹橫肌和腱膜弓(或聯合腱)，同時露出腹股溝韌帶內側面。
4.用牽開器將髂腹股溝神經連同腹內斜肌、腹橫肌及其腱膜弓(或聯合腱)壹起牽拉，使提睪肌充分顯露，沿肌纖維分離提睪肌，可見疝囊。有時為了幫助鑒別，要求病人用力咳嗽，可使疝囊沖動，受到鼓勵。外科醫生用帶齒鑷子輕輕提起疝囊，第壹助手在0.5cm的距離提起疝囊的另壹點，在這兩點之間切開疝囊。疝囊內的小腸和網膜內容物應帶回腹腔。如果有粘連，應該先分離。
5.用血管鉗夾住疝囊切口邊緣的幾個點。手術前左手提起疝囊，左手食指伸入疝囊抵住疝囊壁，右手食指用生理鹽水紗布包裹，用鈍器用力將疝囊與其周圍組織和精索分離。精索動靜脈和輸精管位於疝囊外側，與疝囊粘連，要小心推開，特別註意不要損傷靜脈，造成出血。在此，不要盲目加力，以免切斷或誤傷輸精管。
6.遊離疝囊頸部壹圈，然後從中間水平切開，將疝囊分為近端和遠端兩部分。手術前用鈍器或剪刀小心分離近側囊壁，直至到達內環。然後用血管鉗將疝囊四周牽拉，待疝囊內的內臟全部放回腹腔後，用絲線縫合疝囊的頸部(內環)作為荷包口或通過縫線縫合(圖2-27)。切除多余的疝囊壁，再次用絲線縫合疝囊遠端。從腹橫肌腱膜弓深面經腹橫肌和腹內斜肌淺面分別結紮兩條縫線，使疝囊殘端移位至高位，避免成為腹內壓的直接壓迫點。如果發現內環較松較寬，可以縫合其附近的腹橫筋膜，縫幾針修復加固。
圖2-27疝囊頸部高位貫穿縫合法
7.遠端疝囊可根據粘連程度完全、部分或全部剝離。但要檢查剝離邊緣和疝囊與精索之間的剝離面，適當嚴格止血。
8.腹股溝管壁修復術(Bassini法):用紗布條遊離並提起精索。在其深面上，腹部橫腱膜弓(或聯合腱)與腹股溝韌帶內面用粗絲線間斷縫合，自上而下縫合3 ~ 4 ~ 5針(圖2-28)。最後壹針要在恥骨聯合骨膜上縫合橫腱膜弓(或同腱膜)，防止三角間隙留在最內端，容易導致術後疝復發。內環附近的針頭與精索的距離可以通過小指尖來調節，避免過緊而造成精索血液循環障礙。
圖2-28縫合肌腱和腹股溝韌帶
9.將精索置於新的位置，再次檢查無出血後，用粗絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜。分層縫合皮下和皮膚層。
其他腹部非開挖斜疝修補術1 ~ 7和9的步驟相同，除了第八腹股溝壁修補術。如Mc Vay法，前7項完成後，拉開精索，在恥骨上支的表淺面切開腹部橫筋膜，推開松弛的組織，顯露恥骨梳韌帶。操作者左手食指沿恥骨梳韌帶由內向外移動，直至觸及股靜脈並固定阻斷股靜脈。此時將腹部內斜肌和腹部橫腱膜弓(或聯合腱)的遊離邊用針縫在恥骨梳韌帶上。然後在第壹次縫合與恥骨結節之間，縫合2 ~ 3針(圖2-29)。縫合後，將精索放回，將腹外斜肌腱膜縫合於精索淺面。
圖2-29聯合肌腱縫合恥骨梳韌帶
第二，腹股溝直疝
腹股溝直疝是指從腹壁下動脈內側突出並穿過腹股溝三角的腹股溝疝。其發病率低於斜疝，約占腹股溝疝的5%，多見於老年男性，常為雙側。
【病因】絕大多數腹股溝直疝是後天性的，主要原因是腹壁不發達，腹股溝三角的肌肉和筋膜薄弱。老年人肌肉萎縮、變性使腹股溝管間隙變寬，同時內斜肌、腹橫肌、聯體肌腱的支撐和保護功能減弱。當因慢性咳嗽、習慣性便秘或排尿困難等引起腹內壓增高時，腹橫肌筋膜受腹內壓反復沖擊，損傷、變薄，腹部臟器逐漸向前推進、突出，形成直疝。沒有先天性的發生。
【臨床表現】主要是腹股溝區可復性腫塊。位於恥骨結節外側上方，呈半球形，無疼痛或其他不適。站立時疝氣腫塊立即出現，躺下時消失。腫塊不進入陰囊，因為直疝的頸部較寬，很少嵌頓。送回後可在腹股溝三角處直接觸診腹壁缺損，咳嗽時指尖有膨脹性沖擊。用手指將內環緊緊壓在腹壁外，使患者能站起來咳嗽，仍有疝，可與斜疝相鑒別。雙側直疝和疝塊常在中線兩側相互靠近。
【治療】直疝多采用手術治療。手術要點:加強腹內斜肌和腹橫筋膜的阻力，鞏固腹股溝管後壁。直疝的修補方法與斜疝基本相似(圖2-28，29)。通常使用Bassini方法。如果術中發現橫筋膜缺損過大，無法直接縫合，可以用自己的闊筋膜、腹直肌前鞘、尼龍布等材料填充缺損。
直疝屬於繼發性疝。病因(慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等。)應該在手術前考慮，應該治療。如果無法控制或伴有嚴重內臟疾病，不適合手術，可采用疝帶治療。
三、腹股溝滑疝
臨床特點是:絕大多數患者為男性，平均年齡40歲以上，多位於右側，內容物多為盲腸及其相連的回腸、闌尾和升結腸。左邊是S型的結腸和降結腸。疝氣腫塊巨大，大部分掉到陰囊。從疝囊滑出的內容物壹般更像大回腸，可以收回。但其滑脫的腹膜後臟器，如盲腸，永遠無法恢復，構成不可復性疝。滑疝發生率較少，術前診斷困難，多在術中發現。
治療:手術修復。原理是將滑出臟器的腹膜(疝囊的壹部分)切開縫合，將臟器取回來，人工形成完整的疝囊，再進行修補。壹般采用腹膜外修補術:切口及疝囊暴露的手術步驟與腹股溝斜疝手術相同。疝囊顯露後，切開疝囊前壁，然後在內臟(如盲腸)周圍做壹個約1.5cm的環形切口，切開腹膜(即疝囊)，將盲腸遊離於腹膜外，直至疝囊頸部(內環)。切割和遊離時，特別是在疝囊和腸之間有粘連的地方，必須小心不要意外損傷供應腸管的動脈和靜脈。暴露切口外遊離盲腸，在後面間斷縫合腹膜，使其成為新的完整疝囊(圖2-30，31)。然後將遊離盲腸帶回腹腔，在內環處做荷包縫合，封閉腹腔，切斷多余疝囊(圖2-32)。然後進行Bassini或Mc Vay修補腹股溝管。
圖2-30遊離盲腸
圖2-31腹膜間歇縫合
圖2-32疝囊頸部荷包縫合
第四，復發性腹股溝疝
腹股溝疝修補術後復發率仍普遍較高，斜疝術後復發率約為4%，但也有報道高達10%。直疝術後復發率約為斜疝術後復發率的4 ~ 6倍，且多在術後1年內復發。
復發的原因很多。除患者全身和局部因素外，手術應做到:①準確可靠的疝囊高位縫合；②適當修復內圈；③合理選擇手術方式；④修復的間隔不要太寬，避免修復部位過度緊張；⑤防止術中神經損傷和術後血腫，⑤防止感染。
當然，病人的整個身體和部分