1.常規處理
(1)綜合治療方案:對於早期非小細胞肺癌和小細胞肺癌的大部分病例，綜合治療可以提高患者的治愈率和生活質量；對於中晚期患者，綜合治療也能緩解相當壹部分，並能延長生存時間，提高生活質量。不難理解，肺癌的治療首先要考慮病理類型，然後明確侵犯範圍，註意免疫與疾病的平衡。其實是壹種基於辨證的治療方法。
①小細胞肺癌的綜合治療方案:學術界已公認小細胞肺癌的綜合治療優於單壹治療。放化療的近期療效較好，有效率在80%左右，20% ~ 80%的患者治療後可達到完全緩解，但遠期效果較差。20年前報道小細胞肺癌的5年生存率在局限期為7%(58/862)，在廣泛期為1%(14/1144)。最近幾組報道都有壹定程度的改善，但是差別很大。小細胞肺癌的全身化療對大多數未接受過治療的患者來說，肯定能延長生存期，改善癥狀，減輕腫塊。但單純化療很少能達到治愈，因為耐藥問題通常在不到1年內得到緩解。因此，綜合治療是實現根治的關鍵。
A.局限性小細胞肺癌的治療:
A.第壹次化療和放療，有或沒有顱照射。
B.化療和放療後切除受影響肺葉的手術。
B.廣泛小細胞肺癌的治療:
A.化療加局部放療。
b .骨、顱內、脊柱病變首選放療，盡快緩解癥狀。
C.復發性小細胞肺癌的管理:
A.放療或化療緩解癥狀。
B.嘗試新藥。
②非小細胞肺癌的綜合治療:雖然多年來人們試圖通過綜合治療來提高非小細胞肺癌的治愈率，但成功的經驗並不多。目前，非小細胞肺癌不同階段的綜合治療原則，以及美國美國國家癌癥研究所不同階段的NSCIC治療方案如下:
非小細胞肺癌A.0階段的管理:在本地化之前，我們不能貿然行動。可疑病變應進行激光治療。定位後手術切除。
B.ⅰ期非小細胞肺癌的治療:
A.手術。
B.對不能耐受手術的患者，應酌情進行放療。
C.術後輔助化療尚無共識，建議采用生物治療。
D.化學預防。
C.ⅱ期非小細胞肺癌的治療:
A.腫瘤和區域淋巴結的手術切除。
B.不能耐受手術的患者可以接受放射治療。
C.手術或放療後輔助化療更受歡迎。
d .ⅲa非小細胞肺癌的治療:
A.術後輔助化療和/或放療。
B.術前誘導化療後進行手術，之後根據情況進行其他治療。
C.放療加化療。
治療e .ⅲb型非小細胞肺癌:
a化療或放療後，有條件的會爭取手術和術後化療。
B.放療(化療)後手術。
C.化療。
ⅳ期非小細胞肺癌的治療:化療或放療。
G.復發患者的治療:
A.放療控制癥狀。
B.化學療法
C.放療加化療。
d .伽瑪刀治療非常小的顱內病變；如果有多個病例，應該對整個顱骨進行放射治療。
E.骨轉移瘤可以內照射，也可以外照射。
局部復發也可以考慮再次手術。
(2)手術治療:
①非小細胞肺癌(非小細胞肺癌):ⅱ期非小細胞肺癌手術有效，只要患者壹般情況允許，心肺功能可耐受，可取得良好效果。ⅲa期患者首先行手術切除。T3為原發性腫瘤，局部周圍組織受侵，難以完全切除，遠期效果不理想。所以主張術後化療。對於ⅲ B患者，壹般認為沒有手術指征。然而，由於袖狀手術的發展，壹些T4病變，如隆突侵犯，已被完全切除，所以有些人必須先進行手術。
現在人們很重視的是前期化療，後期手術。美國退伍軍人肺癌研究小組曾將132例可手術非小細胞肺癌患者隨機分為兩組:壹組術前接受化療；另壹組只做手術。結果兩組T1~T2N0 ~ T2N0患者的5年生存率分別為60%和28%。T1 ~ T2N1的患者分別為31%和9%；T3或N2患者的發生率分別為3.6%和0，表明術前化療患者的生存率高於單純手術患者。
②小細胞肺癌(SCLC):早年有報道，手術治療罕見的孤立性小細胞肺癌是有效的。例如，Higgins在1975報道了11例I期患者，手術切除後5年生存率為36%。但這類患者只占患者人數的1%。近年來，許多人重新對小細胞肺癌的外科治療產生了興趣，原因有二:
A.有效的輔助化療可以提高ⅰ、ⅱ期小細胞肺癌患者的生存率。
B.手術去除化療和/或放療後殘留的耐藥細胞和可能的非小細胞成分，可以在相當程度上提高治愈率。
SCLC的手術切除在化療後進行，理論上可能比化療前更有效。化療能有效殺死潛在的遠處轉移腫瘤病竈，這是治療失敗的主要原因。只有手術治療才能使化療有效的患者受益。化療後腫瘤縮小，可以增加手術切除的機會。
③肺癌外科治療的新進展；
A.電視胸腔鏡手術:1986電視監視下通過胸腔鏡進行全肺切除術現在很多國家都在開展。通過胸部的幾個小切口，經肋間插入胸腔鏡管，從電視屏幕上觀察胸腔內的情況，進行各種胸部手術，包括肺楔形切除術、肺葉切除術，甚至全肺切除術、縱隔腫瘤切除術、食管部分切除術等。手術的優點是創傷小，恢復快，1周左右可以出院。術後疼痛少是壹個突出的優點。
B.光動力療法:使用血卟啉(HPD)和激光的光動力療法(PDT)治療早期肺癌。靜脈註射:HPD 2.5～5mg/kg或photoforⅱ2mg/kg，用能量為100J/cm3的激光測量體表直徑
(3)放射治療:
(1)非小細胞肺癌的放射治療(非小細胞肺癌):放射治療可以在早期對患者達到根治的效果。
A.根治性放射治療:據報道，放射治療後，腫瘤達到60Gy時，50%的原發病竈可消失，肺門淋巴結和縱隔淋巴結消失率較高。大多數患者可以耐受，沒有嚴重的短期或晚期並發癥。根治性放療壹般采用常規照射方式，即1次/d，每次1.8 ~ 2 Gy，每周5次。亞臨床病竈的劑量為45 ~ 50 Gy，原發竈和臨床可見的肺門縱隔淋巴結為60 ~ 65 Gy，腺癌可達70Gy。如果采用非常規放療，壹般放療劑量需要增加10%，即70Gy左右。
B.術前放療:目前肺癌術前放療的價值還存在爭議，但其作用在以下幾個方面是肯定的。①約壹半的局部肺癌病例和約60%的肺門縱隔淋巴結轉移病例在術前大劑量放療後可得到局部控制。②術前放療不能顯著提高肺癌的5年生存率，但有助於提高肺癌的手術切除率。③術前放療有助於縮小手術範圍，可將全肺切除術改為全肺切除術，提高患者生活質量。術前放療通常采用根治劑量50 ~ 69Gy/5 ~ 6周，休息4 ~ 8周後手術。大部分患者采用常規放療，腫瘤體積40 ~ 50 Gy/4 ~ 5周。放射治療後約1個月進行手術。
c術後放療:由於肺癌是壹種全身性疾病，手術切除腫瘤會增加血液和淋巴轉移的機會，所以我們的臨床治療經驗是手術後內科輔助化療4 ~ 6個周期後再進行放療。術後放療可提高手術切緣陽性、肺門及縱隔淋巴結轉移或胸腔內有腫瘤殘留病例的生存率。
d .姑息性放療:晚期肺癌姑息性放療原則上不應增加患者的身體負擔，力求減輕疼痛，緩解癥狀，提高其生活質量。對於SVCS，肺癌伴肺不張，肺癌伴肺內轉移，腦轉移，骨轉移，放療有很好的姑息效果，可以達到臨床部分緩解，但不能達到根治。
②小細胞肺癌(SCLC)的放射治療:SCLC是壹種全身性疾病，治療以全身化療為主。許多研究者證實放療對局部小細胞肺癌有良好的療效。目前熱點是放療加化療的結果。Bunn(1993)分析了過去20年12組隨機對照研究的結果。無論從完全有效率、局部完全控制率、長期生存期來看，都表明綜合治療優於單純放療或單純化療。
小細胞肺癌的放射治療技術與非小細胞肺癌基本相同，放射治療範圍應包括原發竈、同側肺門、縱隔及現有淋巴結轉移竈，並包括廣泛的鄰近淋巴引流區。雖然對放射最敏感，但為了有效控制腫瘤，總劑量仍需與其他類型肺癌相同，原發腫瘤為60Gy/(30次/6周)。
(4)藥物治療:由於三分之二的肺癌患者在確診時已經超出手術切除範圍，1/2已經臨床或潛在擴散，化療在臨床上的作用更大。肺癌的藥物治療包括化療、生物治療、中醫藥治療、基因治療等。
①有效的肺癌抗腫瘤藥物。
A.長春堿:長春堿(VCR)和硫酸長春堿(長春堿；VLB作用於M期細胞，對非小細胞肺癌和小細胞肺癌的相對危險度分別為22%和24%，主要副作用為神經系統和骨髓。長春地辛(長春堿酰胺；VDS)，其骨髓抑制作用介於長春新堿和硫酸長春堿之間。
B.鬼臼毒素類藥物:如鬼臼乙叉甙(鬼臼乙叉甙；Vp16-213)，有近幾年開發的靜脈註射和口服軟膠囊兩種劑型。替尼泊苷(鬼臼毒素；Vm26威武；高級副總裁-16).兩者對小細胞肺癌均有效，無交叉耐藥。後者口服軟膠囊(Vic)對復治小細胞肺癌的RR為45.5% ~ 55%，即使過去曾靜脈註射過依托泊苷(Vp16)的患者也是如此。
因此，依托泊苷(Vp16)被視為治療小細胞肺癌的新藥。依托泊苷(Vp16)軟膠囊為50m2次/d×10天，其次為50mg，1次/d×10天。Vm26具有進入血腦屏障的優勢，因此可用於腦轉移。其劑量為100mg，1次/d，分三次靜脈滴註給藥。國際肺癌研究協會在1989的座談會上推薦，在壹定程度上可以與鉑類化合物聯合使用。
c金屬鉑類藥物:它們在肺癌治療中也發揮重要作用，順鉑在非小細胞肺癌發揮更重要的作用。高劑量可提高療效，劑量為80 ~ 1.20 mg/m2。自從針對5H3受體的止吐藥出現後，為大劑量順鉑的應用創造了有利條件。卡鉑在小細胞肺癌中的應用前景廣闊，劑量可以逐步增加，甚至達到1.6 ~ 2g/m2。雖然卡鉑對嘔吐和腎臟的副作用較輕，但壹旦出現骨髓抑制，將持續較長時間且難以恢復，嚴重時甚至導致死亡。應在化療周期結束後使用G-CSF和其他生物反應調節劑。
d環磷酰胺(CTX):環磷酰胺(CTX)仍然經常用於治療肺癌，它仍然是壹種有效的細胞毒性藥物。其同類衍生物異環磷酰胺(Ifos)對SCLC有令人滿意的療效，如CAO方案的RR在45%-60%之間，用異環磷酰胺(Ifos)替代環磷酰胺(CTX)的LAO方案RR可達78.6%。
E.紫杉醇:從紅豆杉樹皮和針葉中提取的生物堿藥物，已半合成(紫杉醇)。其作用是促進微管的聚集，抑制M期微管的解聚，導致微束功能異常。可用於多種腫瘤，包括小細胞肺癌和非小細胞肺癌，單藥RR分別為50%和33%。與卡鉑或順鉑聯合應用有效率可達40% ~ 50%，與異環磷酰胺聯合應用有效率可達34%。紫杉醇的商品名有:紫蘇(北京)、蘇特(海南)、太素(美國)、安素泰(澳洲)等。壹般用法為135 ~ 170 mg/m2，靜脈滴註3小時，每3周重復1次，2 ~ 4個周期為1個療程。為了防止不良反應，在1註射過程中，有必要對患者進行預處理並觀察患者的癥狀和生命體征。
F.多西紫杉醇(紫杉特爾):對非小細胞肺癌的療效也是肯定的，單用有效率為20% ~ 30%，對紫杉醇化療耐藥的復發患者也有很好的臨床緩解率。
G.傑姆紮爾(Gemzar)。近年來，它是治療肺癌的壹種突出的抗代謝抗腫瘤藥物。單藥有效率20%左右，與順鉑聯合有效率42% ~ 58%。也可與其他抗腫瘤藥物合用。壹般用法是1000mg/m2，靜脈滴註，每周1次，持續3周，然後3周後剩余1。
H.長春瑞濱(去甲長春堿)(商品名諾維本):對肺癌的療效已得到肯定。最近在歐洲隨訪了過去報道的612例。1和NVB的兩年生存率分別為30%和9%。長春瑞濱(NVB)+順鉑組分別為33%和15%。長春地辛(VDS)+順鉑組分別為27%和9%。現在，我們將觀察長春瑞濱(NVB)與許多有效新藥聯合的結果。在可統計近期療效的552例中，總有效率為47.65438±0%，肺癌單藥治療有效率為33.3%，順鉑有效率為42.0%。壹般用法為25 ~ 30 mg/m2，靜脈滴註於1和8天，並每3周重復1次。2 ~ 4周為1療程。本品對靜脈有刺激性，滴註後應用生理鹽水沖洗靜脈。
I喜樹堿衍生物:主要作用於拓撲異構酶ⅰ，目前正在進行臨床試驗。初步結果顯示，伊立替康(CPT-11)(伊立替康)在非小細胞肺癌的有效率為15%，聯合放療的有效率為77%，但其臨床應用因可能引起嚴重腹瀉而受到限制。另壹種衍生物拓撲替康對小細胞肺癌的單次有效率為10% ~ 33%。與CAV相比，拓撲替康的有效率為25%(16/64)，CAV為15%(9/61)。
②化療方案介紹:常用的聯合化療方案如下:
小細胞肺癌化療:
A.靜脈註射足葉乙甙(VP-16)80mg/m2，共1～5天。
65438+靜脈滴註DDP20mg/m2後0 ~ 5天。
每3周重復1次，3個周期為1個療程。
B.IEP異環磷酰胺(IFO)1.2/m2靜脈滴註1 ~ 4天。
(同時靜脈註射q4hX3與尿路保護劑美司鈉0.4)
依托泊苷(VP-16)80mg/m2靜脈滴註1 ~ 3天。
65438+靜脈滴註DDP20mg/m2後0 ~ 3天。
每4周重復1次，3個周期為1個療程。
C.CAV環磷酰胺(CTX)1000mg/m2第1天靜脈滴註。
ADM40mg/m2靜脈註射日1
長春新堿1mg/m2靜脈註射第1天
每3周重復1次，6個周期為1個療程。
D.ACEADM40mg/m2靜脈註射日1
環磷酰胺(CTX)600mg/m2靜脈滴註，第1天
依托泊苷(VP-16)100mg/m2靜脈滴註1 ~ 3天。
每3周重復1次，3個周期為1個療程。
E.CVMCBP300mg/m2靜脈滴註日1。
硫酸長春堿(VLB)6mg/m2靜脈註射日1。
甲氨蝶呤(MTX)30mg/m2靜脈註射第1天
每4周重復1次，3個周期為1個療程。
F.環磷酰胺(CTX)1000mg/m2靜脈滴註第1天。
靜脈輸註ADM50mg/m2後1天。
長春新堿(VCR)1.5mg/m2靜脈註射第1天。
依托泊苷(VP-16)60mg/m2靜脈滴註1 ~ 5天。
每4周重復1，3個周期為1。
③腔內註射治療惡性胸腔積液:肺癌惡性胸腔積液多發生於肺癌中晚期。目前治療僅停留在姑息治療階段，通常以胸腔局部治療為主。反復抽水會導致蛋白質大量流失。
A.因此，臨床上廣泛采用胸腔內化療，通過刺激臟層和壁層胸膜間皮的纖維化，抑制癌性積液的再生。常用的化療藥物有博萊黴素、氮芥、順鉑、阿黴素(阿黴素)、依托泊苷(VP16)、5-氟尿嘧啶、塞妥派。
B.此外，胸腔內註射生物制劑和免疫調節劑不僅可以阻斷胸膜腔，還可以誘導自然殺傷細胞等免疫效應細胞。常用藥物有CP(短小棒狀桿菌)、OK-432、Adi-白介素(IL-2)、BM-828(金黃色葡萄球菌)、紅色諾卡氏菌細胞壁骨架(M-CWS)等。
④免疫治療:隨著動物腫瘤特異性移植抗原的發現，開展了壹系列特異性和非特異性腫瘤免疫治療的研究。壹些免疫調節劑，如凍幹卡介苗、短小棒狀桿菌、左旋咪唑、可溶性腫瘤抗原等，經過臨床試驗，療效有限。Adi-白細胞介素(IL-2)、幹擾素(IFN)、Spring、Borgia等生物制劑可殺死靜止期腫瘤細胞，起到抗腫瘤作用。胸腺素、TIL細胞、甘露聚糖肽(多克隆抗體A)和核糖核酸也能起到輔助治療作用。
⑤中醫中藥治療:臨床和實驗研究證明，中醫中藥治療具有壹定的免疫調節和抗腫瘤作用，不良反應少。目前臨床上使用的中藥主要有康萊特、參麥、晏殊、艾迪等，可以促進身體恢復，增強免疫功能，達到增效減毒抗癌的目的。
⑥基因治療:腫瘤被稱為遺傳病是因為腫瘤的發生發展與基因異常密切相關。影響細胞正常生長和分化的基因包括原癌基因、腫瘤抑制基因、細胞周期調控基因、DNA修復基因等。這些基因中有許多異常改變，導致腫瘤。根據大量研究，涉及肺癌的癌基因主要有ras、myc、erbB等。腫瘤抑制基因包括3P、Rb、p53等。這些基因的異常變化不僅與肺癌的發生有關，還與腫瘤的浸潤、轉移和復發有關。
2.選用的類表
(1)對SCLC有顯著作用的標準方案:鉑及其衍生物的應用優於其他方案，包括順鉑+依托泊苷(VP-16)(PE)、卡鉑+依托泊苷(VP-16)(CE)、環磷酰胺(CTX)+ADM+。加用羥基喜樹堿(HCFT 10 ~ 15 mg，第1 ~ 5天，靜脈註射)4 ~ 6個周期，減少耐藥機會。在適當的情況下，應用程序可以穿透血腦屏障。
(2)目前非小細胞肺癌較好的化療方案有長春瑞濱+順鉑、紫杉醇+順鉑、吉西他濱+順鉑。多西他賽(taxotere)對紫杉醇化療失敗的患者仍能達到壹定的緩解率，且無交叉耐藥。只是目前紫杉醇、多西他賽(taxotere)和吉西他濱(gemcitabine)價格昂貴，限制了其廣泛的臨床應用。
3.治療後康復的目的是預防並發癥，改善呼吸功能，減輕身心痛苦，幫助患者重新適應社會。我們強調以下三種治療方法的效果。手術治療患者的術後疼痛控制有利於維持胸部活動和肺擴張。除了用麻醉來緩解疼痛，還應該包括肌肉放松、心理治療等重要技術。其他改善肺功能的技巧包括:早起床；深呼吸，最好是直立的姿勢；主動增加咳痰等等。有時需要支氣管鏡引流，以防止粘膜分泌物瀦留和阻塞性肺炎。重要的長期術後並發癥必須得到控制，如支氣管胸膜瘺或膿胸需要長期引流。
對於低劑量姑息放療的患者，康復可能不是主要問題；然而，對於接受高劑量胸部照射的患者，為了維持受照射器官的功能，後治療是必要的。皮膚反應壹般問題不大，但有臨床癥狀的放射性食管炎必須在放療期間和治療後數周內進行治療，尤其是合並化療的患者。照射部位正常或病變肺的肺組織在照射過程中和照射後可能發生炎癥反應，並逐漸進展為纖維化，導致部分功能喪失。運動、鍛煉、及時治療感染和建議可以幫助患者適應這些變化。部分患者可因受照區外輻射誘導體液因子的過敏反應而出現肺炎等臨床癥狀，需要激素等治療。
長期化療會導致患者全身狀況下降，加重放療和手術引起的不良反應。但通過仔細監測血象和器官功能以及支持性治療(如新型止吐藥、造血因子等。)，很少出現嚴重的問題。壹般來說，要註意重要器官(肝、腎、心、肺等)的敏感性。)並相應調整劑量。
最近的趨勢是註重提高患者的生活質量，充分衡量治療的效果和負擔與可能的致命並發癥之間的平衡。所以可以理解，這個領域還有很多問題需要進壹步解決。
(2)預後
肺癌的預後取決於早期發現和及時治療。隱匿性肺癌早期切除可以治愈。壹般認為鱗癌預後較好，腺癌次之，小細胞未分化癌最差。近年來，以化療和放療為基礎的綜合治療改善了小細胞未分化癌的預後。
目前治療以手術治療為主，輔以放射、化學藥物、介入、中藥、免疫治療。手術治療效果最好(平均5年生存率25% ~ 46%)，其次是放療(1年生存率45.3%，2年生存率10%，3年生存率6.9%)，單純藥物治療效果最差(1年生存率10%，2。
死於肺癌的平均年齡為59.6歲，男性為59.5歲，女性為59.7歲。城市肺癌死亡率明顯高於農村，城市越大死亡率越高。大城市(人口>；75萬)死亡率為12.92/65438+萬，中等城市(人口25-75萬)死亡率為9.25/65438+萬，小城市(人口
20世紀90年代以來，肺癌在大多數沿海省市男性常見惡性腫瘤中居第壹位，在偏遠省份已上升至前三位，日益成為嚴重威脅健康和生命的疾病。