分析:
急性白血病
摘要
白血病是壹種造血系統的惡性疾病，俗稱“血液腫瘤”，是我國十大高發惡性腫瘤之壹。其特征是骨髓或其他造血組織中造血組織的某壹類白血病細胞惡性增殖，並向體內各種器官組織浸潤，導致正常造血細胞受到抑制，出現各種癥狀。臨床表現以發熱、出血、貧血、肝、脾、淋巴結腫大為特征。白血病壹般按自然病程和細胞幼稚程度分為急性和慢性，按細胞類型分為粒細胞、淋巴細胞、單核細胞和其他類型。臨床表現各不相同。大部分可以通過中藥和化療緩解，部分可以長期存活甚至治愈。
我國白血病患者人數約為3 ~ 4/65438+萬，兒童惡性腫瘤中白血病發病率最高。據調查，我國10歲以下兒童白血病發病率為2.28/10萬，可發生於任何年齡，男性發病率高於女性。壹年四季都可能發生，農村地區多於城市。近十年來，美國、日本、英國等國家的白血病發病率和死亡率也在上升，全球約有24萬急性白血病患者。
急性白血病屬於中醫的虛證、血證、疫癥範疇。
疾病的起因
人類白血病的確切原因仍然未知。許多因素被認為與白血病有關。病毒可能是主要因素，此外還有電離輻射、化學毒物或藥物、遺傳因素等等。
1，病毒人類白血病的病毒病因學研究已經進行了幾十年，但迄今為止只有成人T細胞白血病是肯定由病毒引起的。其他白血病樣疾病無法確認其病毒因子，不具有傳染性。
2.電離輻射電離輻射具有白血病效應，其效應與輻射劑量和照射部位有關。大劑量或多次小劑量輻射有白血病效應。
3.化學物質苯對白血病有積極作用。苯引起的急性白血病主要是急性髓系白血病和紅系白血病。
4.遺傳因素有些白血病與遺傳因素有關。
打字
急性白血病臨床上分為急性髓系白血病(AML)和急性成髓細胞白血病(AML)。
臨床表現
1，白血病發病突然或緩慢，很多兒童青少年發病突然。常見的初始癥狀包括:發熱、進行性貧血、明顯出血傾向或關節痛。慢發患者多為老年人和部分年輕患者，病情在逐漸進展。這類患者多以進行性疲乏無力、面色蒼白、疲勞後心悸氣短、食欲不振、體重減輕或不明原因發熱為首發癥狀。此外，少數患者可有驚厥、失明、牙痛、牙齦腫脹、心包積液、雙下肢截癱為首發癥狀。
2.發燒和感染
壹、發熱是白血病最常見的癥狀之壹，可出現在不同的復發階段，有不同程度的發熱和熱型。發熱的主要原因是感染，其中咽峽炎、口腔炎、肛周炎癥最常見，肺炎、扁桃體炎、牙齦炎、肛周膿腫也很常見。耳部炎癥、腸炎、癰、腎盂腎炎等。也可以看到，膿毒癥和敗血癥也可以發生在嚴重的感染。
B.細菌是最常見的感染病原體，革蘭氏陽性球菌是疾病早期的主要病原體。雖然病毒感染很少見，但往往很危險。巨細胞病毒、麻疹或水痘病毒感染容易發生肺炎，要引起重視。
3、出血出血也是白血病的常見癥狀，出血部位可遍及全身，以皮膚、牙齦、鼻腔出血最常見，也可出現視網膜、耳部出血及顱內、消化道、呼吸道等內臟出血。女性月經也很常見，可以是首發癥狀。M3和M5亞型的AML出血更嚴重，尤其是M3患者更容易死於彌散性血管內凝血(DIC)和顱內出血。
4.早期可出現貧血，少數病例可在確診前數月或數年出現難治性貧血，繼而發展為白血病。患者常伴有乏力、面色蒼白、心慌、氣短、下肢水腫等癥狀。貧血可見於所有類型的白血病，但多見於老年AML患者，很多患者常以貧血為首發癥狀。
5、白血病細胞浸潤的跡象
壹、肝腫大、脾腫大和淋巴結腫大
b、神經系統:主要病變為出血和白血病浸潤。
c、骨關節:骨關節疼痛是白血病的重要癥狀之壹，ALL較為常見。
d、皮膚；有特異性和非特異性兩種皮膚病變。前者表現為斑丘疹、膿皰、腫塊、結節、紅皮病、剝脫性皮炎等。，這在成人單核細胞白血病中更常見，而後者表現為皮膚上的瘀斑和斑點。
E.口腔:牙齦腫脹、出血和白血病浸潤在AML-M5中很常見。嚴重者整個牙齦可極度增生，腫脹如海綿，表面易出血。
F.心臟:多表現為心肌白血病浸潤、出血、心外膜出血、心包積液。
g、腎臟:40%以上的白血病患者有腎臟病變。
h、胃腸系統:表現為惡心嘔吐、食欲不振、腹脹、腹瀉等。
壹、肺和胸膜:主要浸潤肺泡壁和肺間隙，也浸潤支氣管、胸膜和血管壁。
j、其他:子宮、卵巢、睪丸、前列腺等。可以被白細胞滲透。女性患者常出現出血和月經周期紊亂。男性患者可能有* * *下降。
診斷標準
1，臨床癥狀為突發高熱、進行性貧血或顯著出血、全身酸痛和乏力。
2、體征皮膚出血點、胸骨壓痛、淋巴結腫大、肝脾腫大。
3.實驗室:
a、血液白細胞總是明顯增多(或減少)，可能出現原始或幼稚細胞。
b、骨髓樣骨髓有核紅細胞占全部有核細胞的50%以下，原始細胞≥30%，可診斷為急性白血病；如果骨髓中有核紅細胞≥50%，非紅系細胞中原始細胞比例≥30%，則可診斷為急性紅白血病。
鑒別診斷:
a、再生障礙性貧血；
b、骨髓增生異常綜合征；
c、惡性組織細胞增生癥；
d、特發性血小板減少性紫癜
傳統療法
西醫治療主要是化療。在使用化療藥物的同時，壹定要加強支持治療，減少並發癥，才能使病情越來越好。
治療分為三個階段。
1，誘導緩解治療
2、鞏固期治療
3.維護期處理
難治性AML的定義是
1，初始治療病例對壹線誘導治療無效；
2.首次緩解後6個月內早期復發；
3.采用與常用藥物作用機制不同的新型抗白血病藥物。其他方案都可以選擇。
預後和結果
70%~90%的急性白血病患者經治療後可緩解，鞏固和加強中西醫結合治療後可長期存活甚至治愈。急性白血病是血液病中的急危重癥。部分病例對化療耐藥，效果不佳，許多並發癥預後差。要積極防治並發癥，提高機體抗病能力，挽救患者生命。
慢性白血病
總結病因分類臨床表現的診斷標準
常規治療康復指導預後轉歸的難點與對策
研究進展:名醫論壇成功案例、經驗和心得問卷
摘要
慢性白血病分為慢性粒細胞白血病和慢性淋巴細胞白血病。慢性粒細胞白血病(CML)是臨床上起病和發展相對較慢的壹類白血病。他是壹種起源於骨髓多能造血幹細胞的惡性增殖性疾病，以髓系祖細胞庫擴大和髓系細胞系及其祖細胞過度生長為特征。90%以上的病例有CML的標誌染色體——染色體PH1的分子生物學基礎是ber/abl基因重排。CML的主要臨床表現為乏力、消瘦、發熱、脾腫大和白細胞異常升高。慢粒的發病率在世界範圍內並不壹致。我國CML發病率調查結果顯示，年發病率為0.36/65438+萬，約占我國各類白血病的20%，慢性白血病的95%。發病年齡分布較廣，但發病率隨年齡增長有逐漸上升的趨勢。男性發病率高於女性。慢性淋巴細胞白血病(Chronic lymphocytic leukemia，簡稱慢性淋巴細胞白血病，CLL)，是體內淋巴細胞的異常增殖和積聚，並伴有免疫功能低下。在我國，CLL的發病率較低，壹般僅占白血病總發病率的不到10%，在白血病類型中排名第四。由於慢性淋巴瘤患者的淋巴細胞壽命極長，且常伴有免疫反應缺陷，故又稱為“免疫功能不全淋巴細胞積聚病”。
主要臨床表現為淋巴結腫大，常伴有肝脾腫大、貧血和出血，少數患者伴有皮膚損害。該病多為中老年人，偶爾也有年輕人，男性多於女性。
根據淋巴結腫大、肝脾腫大、乏力等臨床特征，慢性白血病屬於中醫“腫塊”、“瘰癧”、“乏力”等範疇。
疾病的起因
1，中醫
①七情內傷，導致氣滯，肝氣郁結，氣滯日久，導致氣滯血瘀，血瘀日久則停，積成塊。
(2)飲食失調，過食肥甘酒食，傷脾胃，脾虛失運，津液無權，內生濕邪，痰氣積聚，氣血不暢，內生血瘀。
③變得無常，寒溫未調，感外邪。
2.西藥
(壹)慢性粒細胞白血病的發病機制
(1)細胞遺傳學
(2)G-6-磷酸脫氫酶同工酶
(3)細胞動力學
(4)脾因素脾在慢粒發病中的作用。許多實驗和臨床觀察表明，脾臟有利於白血病細胞的遷移、增殖和突變。脾臟中粒細胞的增殖是不同的。脾臟不僅“捕獲”白血病細胞，還“儲存”和“庇護”白血病細胞，為其增殖和轉移提供了有利的環境，增加了白血病細胞在骨髓、血液和脾臟之間的往返循環，破壞了細胞的正常釋放和調節過程。
(2)慢性淋巴細胞白血病的發病機制
(1)染色體異常
(2)白血病的克隆發生
(3)異常的細胞動力學
打字
慢性白血病分為慢性粒細胞白血病和慢性淋巴細胞白血病。
臨床表現
1.臨床表現:患者多為老年人，起病非常緩慢，常無自覺癥狀，偶爾通過實驗室檢查確診。
癥狀:乏力、頭暈、心悸、氣短、消瘦、低燒、盜汗、皮膚紫癜、皮膚瘙癢、骨痛、經常感染。約65，438+00%的患者可能並發自身免疫性溶血性貧血。
(2)體征:①淋巴結腫大，以頸部淋巴結腫大最多見，其次為腋窩、腹股溝、滑車淋巴結腫大，硬度適中，表面光滑，無壓痛，表皮無腫脹粘連。如縱隔淋巴結病、支氣管受壓引起咳嗽、聲音嘶啞或呼吸困難。CT掃描可以發現腹膜後和腸系膜淋巴結腫大。②肝脾腫大:肝臟輕度腫大，脾腫大約占72%，通常在肋骨下3 ~ 4厘米處。部分患者臍部可變平，增大程度不如慢性粒細胞白血病明顯。③皮膚損害:可出現皮膚增厚、結節和全身性紅皮病。
2.實驗室檢查
(1)血象:白細胞總數常> 15× 109/L，壹般在30×109/L ~ 200×109/L之間，其中約80% ~ 90%為成熟淋巴細胞。貧血是正常細胞和色素性貧血，溶血時網織紅細胞增多。
(2)骨髓像:增生明顯活躍，淋巴系統占優勢，成熟小淋巴細胞占50% ~ 90%，偶見原始幼稚淋巴細胞，後期紅、顆粒、巨細胞明顯減少。當出現溶血時，紅系細胞可出現代償性增殖。
(3)免疫學檢查:細胞表面標誌物為單克隆，細胞具有慢性淋巴細胞白血病的免疫學特征(Sig、CD5、C3d、CD19、CD20、CD4、小鼠紅細胞玫瑰花瓣受體陽性)，個別患者血液中可見單克隆免疫球蛋白。溶血時抗人球蛋白試驗呈陽性。
(4)細胞遺傳學:約壹半的慢性淋巴細胞白血病有染色體異常。最常見的數目異常是增加了壹條染色體12 (+12)，接著是額外的3號染色體16或18。常見的結構異常有12和11染色體長臂相互易位，6號染色體短臂或長臂缺失，11染色體長臂缺失，14染色體長臂增加。有報道稱“+12”的慢性淋巴細胞白血病患者從確診到出現有治療指征的臨床癥狀的周期明顯短於無“+12”的對照組，由此看來“+12”與病程短、預後差有關。
(5)生化和組織化學:淋巴細胞PAS反應強陽性，約1/3患者Coomb試驗陽性。部分患者出現低丙種球蛋白血癥，植物血凝素(PHA)轉換率明顯降低。
3.慢性淋巴細胞急性改變:慢性淋巴細胞急性改變很少見，急性改變的時間可從1到20年不等。可發生急性淋巴細胞白血病、急性髓細胞白血病、急性單核細胞白血病、幹細胞白血病、急性漿細胞白血病和紅白血病。壹旦發生突變，往往死得很快。
診斷標準
西醫的診斷與鑒別判斷[診斷]
1.臨床表現:患者多為老年人，起病非常緩慢，常無自覺癥狀，偶爾通過實驗室檢查確診。
癥狀:乏力、頭暈、心悸、氣短、消瘦、低燒、盜汗、皮膚紫癜、皮膚瘙癢、骨痛、經常感染。約65，438+00%的患者可能並發自身免疫性溶血性貧血。
(2)標誌:
①淋巴結腫大，以頸部淋巴結腫大最常見，其次為腋窩淋巴結腫大、腹股溝淋巴結腫大、滑車淋巴結腫大，硬度適中，表面光滑，無壓痛，表皮無腫脹粘連。如縱隔淋巴結病、支氣管受壓引起咳嗽、聲音嘶啞或呼吸困難。CT掃描可以發現腹膜後和腸系膜淋巴結腫大。
②肝脾腫大:肝臟輕度腫大，脾腫大約占72%，通常在肋骨下3 ~ 4厘米處。部分患者臍部可變平，增大程度不如慢性粒細胞白血病明顯。
③皮膚損害:可出現皮膚增厚、結節和全身性紅皮病。
2.實驗室檢查
(1)血象:白細胞總數常> 15× 109/L，壹般在30×109/L ~ 200×109/L之間，其中約80% ~ 90%為成熟淋巴細胞。貧血是正常細胞和色素性貧血，溶血時網織紅細胞增多。
(2)骨髓像:增生明顯活躍，淋巴系統占優勢，成熟小淋巴細胞占50% ~ 90%，偶見原始幼稚淋巴細胞，後期紅、顆粒、巨細胞明顯減少。當出現溶血時，紅系細胞可出現代償性增殖。
(3)免疫學檢查:細胞表面標誌物為單克隆，細胞具有慢性淋巴細胞白血病的免疫學特征(Sig、CD5、C3d、CD19、CD20、CD4、小鼠紅細胞玫瑰花瓣受體陽性)，個別患者血液中可見單克隆免疫球蛋白。溶血時抗人球蛋白試驗呈陽性。
(4)細胞遺傳學:約壹半的慢性淋巴細胞白血病有染色體異常。最常見的數目異常是增加了壹條染色體12 (+12)，接著是額外的3號染色體16或18。常見的結構異常有12和11染色體長臂相互易位，6號染色體短臂或長臂缺失，11染色體長臂缺失，14染色體長臂增加。有報道稱“+12”的慢性淋巴細胞白血病患者從確診到出現有治療指征的臨床癥狀的周期明顯短於無“+12”的對照組，由此看來“+12”與病程短、預後差有關。
(5)生化和組織化學:淋巴細胞PAS反應強陽性，約1/3患者Coomb試驗陽性。部分患者出現低丙種球蛋白血癥，植物血凝素(PHA)轉換率明顯降低。。
3.慢性淋巴細胞急性改變:慢性淋巴細胞急性改變很少見，急性改變的時間可從1到20年不等。可發生急性淋巴細胞白血病、急性髓細胞白血病、急性單核細胞白血病、幹細胞白血病、急性漿細胞白血病和紅白血病。壹旦發生突變，往往死得很快。
4.診斷標準
(1)臨床表現:
①可能出現疲勞、體力下降、消瘦、低熱、貧血或出血。
②可能有淋巴結(包括頭頸部、腋窩、腹股溝)、肝臟、脾臟腫大。
(2)實驗室檢驗:
①外周血白細胞> 10× 109/L，淋巴細胞比例≥ 50%，絕對值≥ 5× 109/L，形態以成熟淋巴細胞為主，可見不成熟淋巴細胞或不典型淋巴細胞。
②骨髓像:骨髓增生活躍或明顯活躍，淋巴細胞≥ 40%，以成熟淋巴細胞為主。
(3)免疫分型:
① B-CLL:小鼠玫瑰花環試驗陽性:SIg弱陽性，顯示K或λ單克隆輕鏈型；CD5、CD19和CD20陽性；CD10和CD22均為陰性。
② T-CLL:羊玫瑰花環試驗陽性:CD2、CD3、CD8(或CD4)陽性，CD5陰性。
(4)形態分類:B-CLL可分為三個亞型:
①典型CLL:90%以上為相似的成熟小淋巴細胞。
(2) CLL伴有幼年淋巴細胞增多(CLL/PL):幼年淋巴細胞> 65438±00%，但< 50%。
③混合細胞型:不同比例的異型淋巴細胞，細胞體積大，核/漿比降低，胞漿嗜堿性染色，有或無天青顆粒。
T-CLL細胞可分為以下四種類型:
①大淋巴細胞型:細胞體積大，胞質淡藍色，內有細或粗的天青顆粒，核圓形或橢圓形，常偏向壹側，染色質成團塊狀，核仁少見。
②幼稚T細胞型:嗜堿性核增強，無顆粒，核仁明顯。
③小或大淋巴細胞，細胞核呈陀螺狀。
④細胞形態多樣，細胞核多葉。
(5)臨床分期標準:
①I期:淋巴細胞增多，可伴有淋巴結腫大。
②ⅱ期:ⅰ期增加肝或脾腫大和血小板減少< 100× 109/L..
③ⅲ期:貧血ⅰ或ⅱ期(血紅蛋白< 100 g/l)。
除淋巴瘤合並白血病、幼年淋巴細胞白血病外，外周血淋巴細胞持續增高3個月以上，可排除病毒感染、結核、傷寒、傳染性單核細胞增多癥等疾病，應高度懷疑本病。經過長期連續觀察，淋巴細胞仍然沒有減少。結合臨床、血象、骨髓象和免疫表型，可確診本病。
鑒別診斷
淋巴結腫大、白細胞增多、肝脾腫大的特點，臨床上需要與以下疾病相鑒別。
(1)慢性粒細胞白血病:白細胞明顯增多(100×109 ~ 500×109/L)，骨髓中、晚期粒細胞增生，中性粒細胞堿性磷酸酶減少或消失，Ph '染色體陽性，脾腫大明顯。(2)慢性單核細胞白血病:白細胞計數輕中度升高，肝脾淋巴結腫大不顯著。血象和骨髓像以成熟單核細胞為主，偶見年輕單核細胞。
(3)淋巴瘤:淋巴結進行性無痛，深部淋巴結腫大可壓迫鄰近器官，血象無特殊改變。骨髓塗片和活檢發現reed-stern bery細胞或淋巴瘤細胞。淋巴結活檢顯示正常濾泡結構被大量異常淋巴細胞或組織細胞破壞；包膜周圍組織也有異常淋巴細胞或組織細胞浸潤；包膜和包膜下竇也被破壞。
(4)淋巴結結核:常為局限性頸部淋巴結腫大，質地柔軟，壓痛粘連，甚至壞死或潰爛。淋巴結活檢:結核分枝桿菌或幹酪樣壞死。抗結核治療有效。
(5)病毒感染:淋巴細胞的增加是多克隆的，增加是暫時的。隨著感染的控制，淋巴細胞的數量恢復正常。
傳統療法
慢性脊髓病可分為慢性期、加速期和急性期三個階段，每個階段有不同的臨床表現。慢性期可以中藥聯合化療為主，加速期和急性期應以化療聯合中藥為主。
西醫治療
(1)慢性髓細胞白血病
1.療效標準:CML療效的判斷可分為血液形態學、細胞遺傳學和分子生物學的不同評價。CML血液學緩解的標準為:臨床無貧血、出血、感染、白細胞浸潤；血象:紅細胞高於100g/L，白細胞低於10×109/L，無成熟細胞，血小板為(100 ~ 400)×109/L；骨髓象正常。CML細胞遺傳學緩解的標準是標誌CML克隆的染色體ph1消失。
2.單壹化療藥物可用於治療慢性粒細胞白血病。可以使用的藥物有烷化劑如:美杜林、馬法林、苯丁酸氮芥、二溴甘露醇，抗代謝藥如:羥基脲、6-巰基嘌呤(6-MP)、6-硫鳥嘌呤(6-TG)，高三尖杉酯堿，靛玉紅和靛玉紅，這些都是中國醫學科學院血液科研究和應用的中藥。
3.聯合化療是受聯合化療治療急性白血病的單藥療法的啟發。近年來，人們嘗試用聯合化療治療慢性粒細胞白血病。
4.幹擾素幹擾素具有抗病毒、抑制細胞增殖、誘導分化和免疫調節的作用。IFN可分為α、β、γ三類。IFN-α和IFN-β是酸穩定的，具有相同的受體，它們都由白細胞和成纖維細胞產生。
5、骨髓移植和外周血造血幹細胞移植
(1)自體骨髓移植(ABMT)或自體外周血造血幹細胞移植(APBCT):ABMT和APBSCT治療CML的主要目的是延長慢性期或使晚期患者回歸慢性期，從而延長患者的生存期。
(2)異基因骨髓移植:本次BMT是治療慢粒疾病的最早嘗試。
(3)異基因骨髓移植:異基因BMT幾乎是目前完全治愈CML的唯壹途徑，也是CML的最佳治療方法。
(4)加速期和急性期的治療CML壹旦進入加速期，其病情不穩定，約2/3的患者會出現急性期。這個階段是慢粒的晚期，治療難度大。
預後和結果
目前認為年齡小於40歲、脾大不明顯、外周血血小板低、原始細胞百分比不高、CR小於1歲、BMT前時間短等都是CML的有利因素。CML最終可能會死於嚴重的並發癥，如骨髓纖維化、急性白血病、多器官功能衰竭、感染和出血。慢性淋病的病程千差萬別，短則1~2年，長則5~10年甚至20年。病程與疾病的嚴重程度、全身癥狀、肝脾腫大、血象和骨髓改變有關。壹般年齡大，預後好，治療前無癥狀期，生存期長，反之，預後差，常見的死亡原因是感染，尤其是肺部感染。慢性突然變化和死亡是罕見的。