關鍵詞:膝關節；半月板損傷；非手術療法；手術治療
半月板的生理結構:半月板是位於股骨髁和脛骨髁之間的“C”形纖維軟骨“楔子”，實際上是脛骨的延伸，用於加深脛骨平臺的關節面，以便更好地適應股骨髁。外側半月板接近環形，而內側半月板是半環形。從縱軸上看，半月板周邊在關節囊附著處最厚，逐漸變薄，在關節自由端最薄。半月板的主要功能包括傳遞載荷、減震、增加關節穩定性和協調性、關節本體感覺等。
半月板的血供很大程度上決定了半月板的治療。在1982中，Amoczky等人發現成人半月板的血管面積約為內側半月板10% ~ 25%，外側半月板10% ~ 30%。它將半月板組織分為三個區域:紅區、白區和紅白區。半月板滑膜連接處3mm以內有絕對血管的區域稱為紅色區域；距離大於5mm的絕對無血管區稱為白色區；相隔3 ~ 5 mm是相對的血管區稱為紅白區。
李健對半月板血供的研究指出，半月板體內的血管是分層的，血管分為上、中、下三層。層間吻合少，半月板角有豐富的血管叢營養供應。血管分布在整個角區，甚至在半月板角的遊離邊上也發現了終末毛細血管。半月板體的外表面除了自身的血供外，還有壹層具有血管內皮細胞性質的滑膜層，參與半月板滑液的營養。
半月板損傷多由外傷、關節退變、炎癥和慢性勞損引起，如半月撕裂、半月板脫層破裂、半月板嵌頓等。國外文獻報道半月板損傷多為內側，國內文獻報道半月板損傷多為外側。半月板損傷後，可出現邊緣周圍肌肉組織不同程度的變性、增生、肥大和水腫，膝關節失去穩定性和正常活動功能，從而產生壹系列臨床癥狀和體征。過去常采用半月板部分或全部切除，短期效果滿意。但近年來，隨著對半月板結構、功能和損傷機制研究的深入，大多數學者主張損傷的半月板應盡可能保留或手術修復。
1非手術療法
1.1固定療法[1]
有些人主張膝關節應在外部以直的姿勢固定數周，直到它自行愈合。經過觀察發現，這種療法的療效與半月板縫合修復相同，甚至優於縫合修復。但長期固定會導致膝關節強直，肌肉萎縮，影響功能恢復。固定方式也不同。有人主張膝關節以直位固定，有人主張急性損傷時膝關節以160 ~ 170夾板或石膏支撐固定，休息3 ~ 4周。也有人認為輕微屈膝20°的外固定可以消除關節腫脹、滑膜炎和肌肉痙攣，促進損傷半月板的修復。
1.1.2藥物療法
早期應內服消炎止痛藥物，外用消炎止痛藥膏。後期要內服溫經通絡的藥物，可以熏洗中藥。
1.1.3關節穿刺、沖洗和關節內註射療法
(1)關節穿刺和關節腔灌洗:關節積液和張力過高時，可進行關節穿刺，將積液和積血完全引流後進行關節腔灌洗。
(2)關節腔內註射藥物:關節穿刺後常向關節腔內註射軟骨保護劑和補充關節腔內粘性的藥物。前者能刺激膠原蛋白和蛋白聚糖的合成，抑制或延緩軟骨退變；後者可以增加關節液的粘性和彈性，起到潤滑和減震的作用，從而保護病變的半月板。有學者推薦關節腔內註射透明質酸鈉註射液，可有效緩解關節疼痛和腫脹，改善關節功能，是治療膝關節滑膜炎安全有效的方法[1]。還可以向關節腔內註射血小板生長因子(PDGF)、肝細胞生長因子(HGF)、骨形態發生蛋白(BMP 22)、胰島素樣生長因子(IGI 21)等生長因子，促進損傷半月板的愈合。
1.4操縱
1.4.1外側半月板損傷
(1)外旋屈膝:適用於外側半月板急性嵌頓。患者取仰臥位，操作者站在患側，壹手托住患肢膝關節，另壹手托住踝關節，以小腿被動外旋姿勢過度拉伸膝關節，過度屈曲膝關節(此時有明顯的半月板彈響或復位感)，然後緩慢伸直膝關節。
(2)旋轉伸膝按壓法:適用於外側半月板輕度撕裂傷。患者取仰臥位，操作者站在患側，壹手托住患肢腳踝，另壹拇指按壓外側半月板痛點，其余四指托住膝內側。雙手共同動作，屈膝90度，小腿內收外旋，快速外展伸直膝關節。此時按壓外側半月板痛點，拇指趁機向內按壓半月板前角，沿關節間隙按壓半月板邊緣，偶爾可聽到半月板破裂的閉合聲。
1.4.2內側半月板損傷
(1)內旋屈膝:適用於急性內側半月板嵌頓。操作方法類似於“外旋過伸屈膝法”，但應該是小腿被動內旋姿勢的過伸過伸屈膝關節。
(2)旋轉伸膝按壓法:適用於內側半月板輕度撕裂。類似於外側半月裂傷的手法，但在膝關節屈曲姿勢下，腿部應外展、內旋、內收，同時膝關節伸直，另壹只手(拇指抵住內側半月板前角，其余四指握在膝關節外側)復位方法相同。
1.1.5理療
理療可以擴張血管，促進血液循環，減輕組織水腫。劉進財等[2]報道微電流刺激可誘導和加速軟骨細胞分化和增殖，加速膠原和基質合成，促進損傷愈合。損傷的半月板也用5~20uA直流電刺激，患處提前6周愈合。黃飛龍等[3]采用半導體激光照射痛點或壓痛點，並與超短波進行比較。半導體激光組患者經過5次治療後，有效率為76.9%。超短波組患者有效率為50。0%.也可采用TDP、紅外線、微波、短波、幹擾電等物理療法。
1.1.6中醫療法
(1)中藥內服:中藥可作用於半月板軟骨和半月板表面的軟骨膜細胞，通過內部生長促進損傷半月板的愈合。黃曉涵用筋骨痛消丸(藥物組成:丹參、附子、桂枝、白芍、川芎等。)合三七接骨散(藥物組成:三七、乳香、沒藥、當歸、芍藥、茯苓、自然銅等。)來治療這種疾病。鄭懷賢的中醫治療也取得了壹定的效果。
(2)中藥外敷或熏蒸:1號外敷方:白芨50克、白芍50克、瓜子50克、合歡皮50克、續斷50克、千年健50克、土鱉蟲65，438±06克、遠誌65，438±06克、萆薢80克、白芷10克、95具有散寒、化瘀、消腫、止痛、強筋的功效。
1.1.7針灸
無論是對於急性損傷還是術後康復，針灸都具有止痛、消腫、改善代謝、促進血液循環的作用。主要穴位:內膝眼、小腿鼻、陽陵泉、曲泉。配穴:懸鐘、夏溪、陰陵泉、雪海、梁丘、足三裏等。壹次選擇4個主穴，2~4個配穴，以膝內眼、小腿鼻為壹組，陽陵泉、曲泉為壹組，用電針刺激儀連接，急性期疏波，慢性期疏波，30min，配穴不接電刺激儀。
2外科治療
半月板損傷是膝關節的常見病。自從Brodhurst首次報道聯合切開半月板切除術以來，它作為半月板損傷的壹種常用治療方法已有100多年的歷史。但通過研究發現，半月板的摘除會導致膝關節負荷傳導的紊亂，從而加速關節軟骨的退行性改變。壹些作者認為半月板切除後可以再生，但它沒有正常的半月板形狀。
癥狀體征明顯，應盡早手術切除損傷的半月板，或切除撕裂部分或修復縫合半月板，防止創傷性關節炎。如果患者年輕，損傷位於血供區，韌帶完整，撕裂的半月板應盡可能縫合；如果患者年齡較大，且損傷位於無血供區域，應切除部分半月板撕裂。有學者對半月板切除術患者進行了平均4 ~ 18年的隨訪。結果表明，半月板切除術後療效滿意率最高為86%，最低為42%。5%.術後第二天股四頭肌開始做靜態收縮運動，2 ~ 3天後開始做直腿擡高運動，防止股四頭肌肌肉萎縮。兩周後開始下地行走，壹般在術後2 ~ 3個月恢復正常功能。
2.1關節鏡手術
Keelchi1979在日本東京首次進行關節鏡半月板修復手術。Henning等人於1980年在美國率先進行關節鏡半月板修復手術。關節鏡下治療半月板損傷包括關節鏡下半月板部分切除術、半月板成形術和半月板縫合術。關節鏡下半月板縫合是最常用的方法，關節鏡下半月板縫合有三種基本方法:由內向外縫合、由外向內縫合、全內縫合。Hotibe等人[4]報道完全治愈率為73。部分治愈率為65438±09.0%。M ariani等[5]報道由外向內縫合的優良率為77.3%；Scott等[6]采用膝關節後切口在關節鏡下修復半月板，並隨訪260例患者。半月板臨床表現92%穩定，665438±0。8%治愈，16。9%部分愈合和21。2%不愈合。半月板邊緣撕裂可以通過縫合修復，通常是通過部分半月板切除術，留下未受損的部分。對於早期懷疑半月板損傷者，急診關節鏡檢查是可行的，半月板損傷可早期治療，可縮短療程，提高治療效果，減少創傷性關節炎的發生。關節鏡手術治療半月板問題具有創傷小、恢復快、成功率高等優點。此外，隨著關節鏡技術的成熟，激光及其粘合劑也被應用於關節鏡手術，進行半月板縫合和“焊接”。
近年來，關節鏡治療半月板損傷取得了以下進展:
(1)為了避免和減少半月板全切除術後的不良後果，將關節鏡下半月板全切除術改為半月板部分切除術。
(2)多數學者通過關節鏡下半月板部分切除術的臨床和研究得出結論，半月板切除不應超過損傷或不穩定部分；同時，盡量在半月板周圍，尤其是外側半月板的腘孔附近，保持壹個凹陷光滑的半月板邊緣和纖維環。半月板部分切除術優於半月板全切除術，建議在不影響正常關節生物力學的前提下，保留退變半月板不破裂甚至破裂的半月板。
(3)半月板部分切除術後，雖然能保留部分半月板功能，但肯定不如完全半月板。即使切除壹小部分半月板，也會造成壓力異常，導致半月板軟骨早期退變。半月板應該保存的越多越好。最好的方法是縫合破裂處使其愈合。所以盡可能修復受損的半月板。
2.2同種異體半月板移植
近二十年來，同種異體半月板移植重建半月板越來越受到重視。szomor等在羊身上進行的半月板移植實驗證明，與半月板全切除術相比，自體半月板移植和異體半月板移植可以減少關節軟骨損傷。自體半月板和異體半月板移植的關節軟骨損傷評分無明顯差異，證明異體半月板移植對關節軟骨有壹定的保護作用。在犬膝關節半月板移植實驗中，觀察到半月板軟骨組織不僅存活，而且具有合成分泌功能，植入的同種異體半月板能保持原有的基本組織結構。觀察中未發現單核細胞和淋巴細胞的浸潤，從免疫學和組織學上證明了同種異體半月板移植的可能性。半月板移植的適應證沒有明確的臨床標準。
自1984年Milachowski等人首次成功應用同種異體半月板移植治療嚴重半月板損傷以來，這種手術方法逐漸得到臨床認可，相關手術技術和基礎研究也相應得到豐富和完善。為了避免半月板切除術的不良後果，國外開展了同種異體半月板移植，但在國內尚未廣泛開展。
張亞東等對12例半月板損傷患者進行了關節鏡下同種異體半月板移植微創手術。所有患者均無手術側副損傷，關節輕度腫脹，早期無傷口滲出。術後兩周，傷口愈合良好。術後6周，關節腫脹基本消失。隨訪6-17個月(平均10.3個月)，患者行走功能正常，膝關節平均活動範圍與術前無明顯差異。術後膝關節疼痛評分明顯低於術前(P
半月板移植近期和中期效果滿意，遠期存活率有待進壹步提高。半月板移植後膝關節的生物力學功能何時恢復正常或接近正常仍有疑問。半月板移植的遠期效果仍有爭議，尤其是年輕患者移植後的運動能力受到壹定程度的限制，說明目前的半月板同種異體移植技術仍需進壹步研究和完善。
膝關節是人體最復雜的關節，半月板作為穩定膝關節的裝置，近幾十年來越來越受到重視。在追求高生活質量的今天，如何用最好的方法治療半月板損傷仍然是研究者重點研究的方向。關節鏡下縫合和半月板移植還有很大的研究空間。希望通過所有科研人員的努力，在半月板損傷的治療上取得更大的成就！
參考資料:
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[2]劉進財，黃海洋，電磁刺激無血半月板愈合的組織學特征[J]，中華骨科雜誌，1996，16 (1): 47-49。
[3]黃飛龍，王會芳，王宇斌，中醫治療膝關節半月板損傷觀察[J]，體育文獻，1959，4 (2): 26 .
[4]堀部，林西婭，中田，等.第二次關節鏡下半月板修復術:132關節鏡下半月板修復術綜述[J ].j骨，關節外科，1995，77: 245-249。
[5] Mariani P，Sant ori N，Adriani E，等.人工髖關節置換術後加速康復:壹項臨床和磁共振成像評估[J ].壹臺全髖關節鏡，1996，12:680 -686。
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