人感染H7N9禽流感診療方案
(版本1，2013)
人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。2065438+2003年2月以來，上海、安徽、江蘇三省先後出現不明原因重癥肺炎病例，其中確診人感染H7N9禽流感3例，死亡2例。三例均為散發病例，三例之間未發現流行病學相關性。
壹.病因學
禽流感病毒屬於正粘病毒科甲型流感病毒。甲型禽流感病毒顆粒呈多形性，球形直徑80 ~ 120 nm，有莢膜。基因組是分段的單負鏈RNA。根據血凝素(H)和神經氨酸酶(N)的抗原性，可分為16 H亞型(H1 ~ H16)和9 N亞型(N1 ~ N9)。甲型禽流感病毒不僅可以感染鳥類，還可以感染人類、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型有H5N1、H9N2、H7N9、H7N2、H7N9。本報告報告人感染H7N9禽流感病毒。該病毒是壹種新型重組病毒，其內部基因來自H9N2禽流感病毒。
禽流感病毒壹般對熱敏感，對低溫抵抗力強。65℃加熱30分鐘或(100℃)煮沸2分鐘以上可使其失活。該病毒在低溫糞便中可存活65，438+0周，在4℃水中可存活65，438+0個月，對酸性環境有壹定的抵抗力，在pH4.0條件下也有壹定的生存力，在甘油存在下可保持活力65，438+0年以上。
第二，流行病學
(1)傳染源。目前，尚不清楚。根據以往經驗和對該病例的流行病學調查，推測可能是禽類攜帶H7N9禽流感病毒及其分泌物或排泄物。
(2)傳播手段。可通過呼吸道傳播，通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物而感染，或通過直接接觸病毒而感染。沒有人傳人的確鑿證據。
(3)易感人群。目前沒有確切證據表明人類易感染H7N9禽流感病毒。現有確診病例均為成年人。
(4)高危人群。現階段主要從事禽類養殖、銷售、屠宰加工，發病前1周內接觸過禽類者。
三、臨床表現
根據流感的潛伏期和現有人感染H7N9禽流感病毒病例的調查結果，潛伏期壹般在7天以內。
(1)壹般性能。
患者壹般表現出流感樣癥狀，如發熱、咳嗽、痰少，可能伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發展迅速，表現為重癥肺炎，體溫39℃以上，呼吸困難，咯血痰。急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、敗血癥、休克、意識障礙和急性腎損傷可迅速發展。
(2)實驗室檢查。
1.血常規。白細胞總數壹般不高不低。大多數重癥患者的白細胞、淋巴細胞和血小板減少。
2.血液生化檢查。肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天冬氨酸轉氨酶、丙氨酸轉氨酶、C反應蛋白、肌紅蛋白都升高。
3.病原檢測。
(1)核酸檢測。采用實時PCR(或RT-PCR)檢測患者呼吸道樣本(如鼻咽分泌物、漱口水、氣管抽吸物或呼吸道上皮細胞)中的H7N9禽流感病毒核酸。
(2)病毒分離。從患者呼吸道標本中分離出H7N9禽流感病毒。
(3)胸部影像學檢查。肺炎患者的肺部有不規則的影像。重癥患者病變進展迅速，表現為雙肺多發磨玻璃影和實變影像，可合並少量胸腔積液。ARDS發生時，病變分布廣泛。
(4)預後。人感染H7N9禽流感重癥患者預後差。影響預後的因素可能包括患者的年齡、基礎疾病、並發癥等。
四、診斷和鑒別診斷
(1)診斷。根據流行病學接觸史、臨床表現和實驗室檢測結果，可診斷為人感染H7N9禽流感。在流行病學史不明的情況下，可根據臨床表現、輔助檢查和實驗室檢測結果作出診斷，特別是從患者呼吸道分泌物中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸陽性。
1.流行病學史。發病前1周內有禽類及其分泌物、排泄物接觸史。
2.診斷標準。
(1)疑似病例:符合上述臨床癥狀、血常規、生化及胸部影像學特征，甲型流感病毒通用引物陽性，排除季節性流感，可能有流行病學接觸史。
(2)確診病例:符合疑似病例診斷標準，呼吸道分泌物標本H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性。
重癥:肺炎合並呼吸衰竭或其他器官衰竭為重癥。
(2)鑒別診斷。要註意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節性流感(包括甲型流感H1N1)、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS)、新型冠狀病毒、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎的鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學檢查。
動詞 （verb的縮寫）處理
(壹)臨床診斷和確診的患者應隔離治療。
(2)對癥治療。可吸氧，使用退熱藥、止咳化痰藥等。
(3)抗病毒治療。應盡快使用抗流感藥物。
1.神經氨酸酶抑制劑:可選擇奧司他韋或紮那米韋。臨床應用表明對禽流感病毒H5N1和H1N1有效，對人感染H7N9禽流感病毒推測有效。奧司他韋成人劑量為75mg，每日兩次，嚴重者劑量可加倍，持續5-7天。紮那米韋的成人劑量為10mg，每天吸入兩次。
2.離子通道M2阻滯劑:目前實驗室數據提示金剛烷胺和金剛乙胺有耐藥性，不建議單獨使用。
(4)中醫治療。
1.疫毒侵肺，肺失宣降。
癥狀:發熱、咳嗽、痰少、頭痛、肌肉關節痛。
治法:清熱宣肺。
參考處方:
桑葉、金銀花、連翹、炒杏仁、石膏、知母、青蒿、黃芩、甘草。
水煎服，65438+每日0-2劑，每4-6小時口服。
加減:劇烈咳嗽加枇杷葉、浙貝母。
中成藥:可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、清開靈註射液。
2.疫毒阻塞肺，內閉外脫。
癥狀:高熱、咳嗽、咳痰困難、氣短、咯血，壹天下來輕度感冒，冷汗淋漓，煩躁不安，甚至譫妄。
治療:清肺解毒，扶正固本。
參考處方:
炙麻黃、炒杏仁、石膏、知母、魚腥草、黃芩。
炒梔子、虎杖、山茱萸、太子參
水煎服，每日1-2劑，每4-6小時口服或鼻飼。
加減:對於高熱、譫妄甚至譫妄者，以上給予安宮牛黃丸；肢冷多汗者加人參、附子、煆龍骨、牡蠣；咯血加赤芍、仙鶴草、側柏葉；紫紺患者可加入三七、益母草、黃芪、當歸尾。
中成藥:可選擇參麥註射液、生脈註射液。
(5)加強對並發癥治療和預防的支持。註意休息，多喝水，增加營養，給予易消化的飲食。密切觀察、監測和預防並發癥。當明確繼發細菌感染或有足夠證據提示繼發細菌感染時，應使用抗菌藥物。
(6)危重病人的治療。重癥患者應入院治療，有呼吸功能障礙者應給予吸氧等相應的呼吸支持。有其他並發癥的患者應積極采取相應的治療。
1.呼吸功能支持:
(1)機械通氣:重癥患者病情進展迅速，可迅速發展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。在需要機械通氣的重癥病例中，可以參照ARDS機械通氣的原則。
①無創正壓通氣:呼吸窘迫和/或低氧血癥患者可在早期嘗試使用無創通氣。但重癥患者無創通氣效果不佳，需要盡快考慮實施有創通氣。
②有創正壓通氣:鑒於部分患者易發生氣壓傷，應采用ARDS保護性通氣策略。
(2)體外膜肺氧合(體外膜肺氧合):當傳統機械通氣不能維持滿意的氧合和/或通氣時，在條件允許的情況下，推薦使用體外膜肺氧合。
(3)其他:當傳統機械通氣不能維持滿意的氧合時，可考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。
2.其他治療:在呼吸功能支持治療的同時，應註意其他器官功能的監測和治療；預防和及時治療各種並發癥，尤其是醫院獲得性感染。
不及物動詞其他人
嚴格規範收治人感染H7N9禽流感患者的醫療機構的醫院感染控制措施。遵循標準預防的原則，根據疾病傳播途徑采取預防控制措施。具體措施依據《人感染H7N9禽流感醫院感染預防與控制技術指南》(2013版)相關規定。