20世紀70年代醫藥行業控釋技術的出現和循證醫學的理念，使得壹些歐美國家使用阿片類藥物進行多中心臨床鎮痛治療成為可能。在專家反復論證的基礎上，世衛組織於20世紀80年代初提出並逐步完善了癌癥鎮痛的治療原則，即口服、分步給藥(根據疼痛的輕、中、重度程度給予阿司匹林、可待因、嗎啡等代表性藥物緩解疼痛)和按時給藥。這就是現在廣為人知的“三步”止痛原則。
在過去的20年中，由於世衛組織的大力倡導、各國政府的支持和腫瘤臨床醫生的努力，世界範圍內的癌癥鎮痛取得了很大進展，壹些國家和地區的癌癥患者鎮痛治療發生了根本性的變化。
中國政府及相關職能部門也高度關註癌癥疼痛緩解，制定了壹系列政策法規，並通過廣播、電視、報紙等媒體廣泛宣傳。從全國各地到省、市、自治區和地區、縣鄉舉辦了數千場講座，培訓了數萬名能為癌癥患者解除病痛的各級醫生。作為衡量癌癥疼痛緩解水平的嗎啡年消耗量也從20世紀80年代初的幾公斤增加到目前的200多公斤。雖然與世界先進國家相比，中國的疼痛緩解水平仍處於初級階段，但成效仍顯而易見，估計已有數百萬患者從中受益。
20多年的臨床實踐使廣大臨床工作者認識到，癌癥患者疼痛的臨床表現非常復雜。目前，人類對癌痛和止痛的認識還非常有限，對癌痛的治療也遠不能令人滿意。已開發的鎮痛藥物還有很大的改進空間，“三步走”鎮痛原則需要在臨床實踐中不斷豐富和發展。
現將筆者與全國各地同行交流中的壹些代表性觀點和相關動向總結如下，希望能引起更深入的探討。
首先，鎮痛概念的根本改變
自2000年悉尼會議上提出“疼痛狀態是人類第五重要的生命特征”以來，得到了廣泛的響應。有的醫院在體溫單上標註了“疼痛指數”，讓人壹目了然，就像體溫、脈搏、血壓、呼吸四大生命特征壹樣。
病人有權利要求自己無痛，醫生有責任讓病人無痛。讓患者尤其是癌癥患者無痛，是對現代醫院的基本要求，也是患者應該享有的基本人權。政府應為醫生和患者提供治療疼痛所需的法律支持和藥物保障。強阿片類藥物是治療癌痛的主要藥物，這已經逐漸成為全社會的知識。很多醫院“外科手術，內科開藥，痛而不治”的局面已經改變。只有認識到這壹點，中國的癌癥鎮痛系統工程才能逐步與世界接軌。
中國是世界上唯壹壹個因為鴉片而發生戰爭的國家。同時，有多年強調以個人意誌戰勝疾病的輿論環境。因此，這種鎮痛觀念的轉變是非常重要和深遠的，是中國改善人權和落實普遍人道主義原則的重要內容。
目前，仍有許多地區對癌癥疼痛緩解缺乏必要的重視。癌癥患者仍然忍受著痛苦，沒有享受到壹個病人應該享有的基本權利。原因是當地領導和醫務人員觀念落後。廣大患者和腫瘤專家應該有權追究責任人的“不作為”，以確保“癌癥患者沒有痛苦”。
第二，癌痛的評估是壹個過程。
癌癥患者疼痛程度的評估方法已被普遍掌握。目前的主要傾向是，很多醫生把對某壹次門診或住院的評價壹勞永逸地固定下來，不隨患者病情及時改變，使治療不能及時調整。事實上，疼痛程度的評估是壹個動態的過程，我們應該在每次用藥前就有所了解，並根據疼痛程度的評估結果和治療效果及時調整藥物的劑量。
第三，“第二階梯”的概念被淡化
“三步走”是人為的劃分，患者的疼痛程度經常變化，需要不斷調整藥物的品種和劑量。癌癥患者就醫時，尤其是住院癌痛患者，其疼痛程度大多在中度以上。強阿片類藥物的廣泛使用，使臨床醫生對其安全性和療效可靠性有了新的認識，對阿片類藥物所謂“成癮性”(心理依賴性)的擔憂基本得到了解除。因此，壹些臨床醫生在“第二步”中對中度癌痛患者使用強阿片類藥物(嗎啡控釋制劑)，但用量小於特定疼痛，也取得了良好的鎮痛效果。
已上市的芬太尼透皮貼劑(多瑞吉貼劑)和羥考酮控釋片(奧施康定片)明確規定同時用於中重度疼痛，體現了這方面的臨床經驗。
第四，“杜冷丁情結”動搖了。
由於歷史原因，中國是杜冷丁的生產和使用大國。杜冷丁註射液相當壹部分用於癌癥疼痛緩解。杜冷丁的代謝產物去甲哌替啶具有很大的神經肌肉毒性。長期應用的缺點是對其他重要器官有潛在毒性，鎮痛效價低，易產生耐藥性和藥物依賴。杜冷丁在慢性疼痛，尤其是癌癥疼痛中的應用在所有國家都受到嚴格限制。隨著嗎啡控釋制劑的廣泛應用和良好療效的出現，大多數腫瘤科醫生對嗎啡能否替代杜冷丁的疑慮得到了解決，我國醫生包括普通百姓的“杜冷丁情結”開始消解。我國使用杜冷丁治療癌痛的比例已從80年代初的60%-80%逐步下降到24%左右，北京、天津、上海等壹些大城市已降至5%的合理水平。其他城市(如天津)明確規定不得使用“毒麻卡”領取註射用杜冷丁治療癌痛，為全國起到了良好的示範作用。
動詞 （verb的縮寫）阿片類藥物“成癮”(心理依賴)的新認識
毒品的身體依賴性是很多毒品的* * *性，並不是阿片類藥物所獨有的，也就是也可以通過醫學和心理手段進行幹預，逐漸擺脫。
癌癥患者因長期使用阿片類藥物緩解疼痛而產生心理依賴的情況極為罕見。國外文獻報道大約是萬分之二或萬分之三，低於交通事故占人口的比例。目前國內還沒有對接受“三步止痛”治療的癌癥患者產生心理依賴的確切報道。
癌痛患者阿片類藥物成癮的藥理機制尚不十分清楚，目前的認識是:
1.循證醫學的實踐已經證實，在世界各地的癌癥治療中心已經完全解除疼痛的患者，產生心理依賴的概率非常低。
2.疼痛本身就是對抗阿片類藥物最強的拮抗因素。癌癥患者的大腦主導興奮焦點是疼痛及其對鎮痛的強烈需求，這可能會壓倒對享受強阿片類藥物的心理需求。
3.分步給藥、個體化及時調整劑量和無創口服給藥(皮膚貼片、肛門陰道栓劑等。)都避免了患者血藥濃度瞬時峰值的形成，使其無法達到快速心理依賴所需的劑量和濃度。
4.中國的“毒麻卡”制度是在壹個經濟文化發展極度不平衡的大國實施“三步走”止痛的創舉。嚴格的藥品管理和醫療監督也有效遏制了濫藥現象的發生。
第六，註意疼痛的爆發
爆發式疼痛是癌痛的壹個特點，是壹種突然而清涼的疼痛，常呈燒灼感或電擊樣，發作時使患者痛苦不堪。原因很復雜。給患者造成極大的心理壓力，形成恐懼和抑郁情緒，是誘發患者自殺的重要因素。因此，壹些心理學家認為，應將這種突然的疼痛視為“疼痛危機”，其搶救應視為休克、昏迷和出血。除立即註射嗎啡外，可根據疼痛性質給予其他治療，如:燒灼痛可嘗試多塞平、阿米替林、去甲丙咪嗪；電休克疼痛，可以試試卡馬西平、昌馬本平、加巴噴丁。
突發疼痛緩解後，應開始常規治療癌痛的嗎啡控釋制劑，不要等到下壹次疼痛出現。
七、治療便秘，提高治療的依從性。
便秘在癌痛治療中的發生率非常高，是迫使患者停止治療的重要原因。實踐中總結出了很多對付便秘的方法:
1.預見性治療，即在阿片類藥物治療初期，同時給予瀉藥治療，比便秘形成後的治療要好得多。
2.不要長期使用壹種瀉藥，在潤滑性、容量性、離子性、胃腸蠕動性等瀉藥中交替選擇使用。
3.註意非藥物的通便措施，如鼓勵患者運動、腹部按摩、多吃粗纖維食物、多喝水等。
八、以睡眠質量為標準衡量鎮痛效果。
理想的鎮痛應該是讓患者有足夠的睡眠，保證睡眠時不被疼痛驚醒，這往往比讓患者清醒時減輕疼痛更重要。從鎮痛治療開始到患者入睡，無明顯疼痛。有壹個藥物選擇和劑量探索的過程。應盡量縮短這壹時期，力爭使患者疼痛在24小時內明顯減輕，72小時內基本無痛。
九、註意第壹周
疼痛治療成功的關鍵在於第壹周。臨床醫生在第壹周有很多工作要做，主要包括:疼痛的原因及其治療
疼痛程度評估
疼痛的原因和處理
疼痛程度評估
鎮痛藥物的種類和劑量
管理模式的選擇
鎮痛效果的觀察和記錄
鎮痛藥物的副作用及其治療
疼痛的重新評估和藥物品種測量的重新調整...
以上內容應做好記錄，並及時與患者及其親友溝通。
十、“三階梯”止痛原則適用於良性慢性疼痛。
“三步”止痛原則在疼痛治療中的成功應用啟發了許多國家。許多國家頒布法律法規，有條件地將強阿片類藥物應用於良性慢性疼痛，讓更多患者從中受益。我國FSDA和衛生部也對此做出了相關規定，主要內容如下:
強阿片類藥物治療慢性非癌性疼痛的指導原則
1.當其他臨床常用鎮痛方法無效時，可考慮使用強阿片類藥物進行治療；
2.患者年齡40歲以上，有4周以上疼痛史(艾滋病患者和截癱患者的疼痛治療不受此年齡和疼痛史限制)；
3.中度至重度慢性疼痛(VAS評分≥5)；
4.明確診斷為慢性非癌性疼痛的患者(暫時限於帶狀皰疹後神經痛；骨骼和關節疼痛；腰痛；神經和血管疼痛；神經源性疼痛)；
5.患者沒有阿片類藥物濫用史；
6.使用強阿片類藥物進行治療時，執業醫師應慎重選擇疼痛患者的有效處方，調整藥物劑量滴定和治療方案；
7.只有壹名授權的醫生必須負責開處方。醫生必須充分了解病情，與患者建立長期治療關系；
8.在使用強阿片類藥物之前，患者和醫生必須對治療方案和預期效果達成* * *理解。
9.患者必須簽署知情同意書；
10.根據三階梯止痛療法的適時給藥原則，應持續給予鎮痛藥物，強調改善功能，達到充分緩解疼痛的目的；
11.開始治療後，患者應每周至少看壹次醫生，以便調整處方。當治療情況穩定時，可以減少就醫次數。主治醫生要定期對患者進行隨訪，剛開始要更頻繁壹些(比如壹周1次)，然後壹個月1次。每次隨訪都要評估和記錄鎮痛效果、功能改善、用藥、伴隨用藥和副作用；
12.每次看病要評估的指標有:(1)鎮痛效果(VAS評分)；(2)功能狀態(身體和精神)；(3)與阿片類藥物相關的副作用；
13.當疼痛加重，增加劑量不能緩解時，可考慮住院，以便密切觀察增加劑量後的反應，調整劑量；
14.如果小劑量強阿片類藥物不能完全緩解疼痛，患者不能耐受，應考慮停用強阿片類藥物；
15.強效阿片類藥物用於治療慢性非癌性疼痛。若疼痛已緩解，應盡快改用兩步法用藥，強阿片類藥物連續使用時間暫定不超過8周；
16.疼痛治療以緩解患者身心痛苦為目的，必要時應采取綜合治療措施；
17.應建立醫院保存的病歷，記錄治療過程中不同時期的鎮痛效果、功能狀態、副作用和異常行為；
18.如果發現患者同時被兩名以上醫生開藥，劑量急劇增加或有其他異常行為，應停藥。
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