胸痛需要鑒別的疾病有很多。它的伴隨癥狀是暗示性的。需要鑒別的疾病有急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等高危疾病。1.ACS(急性冠狀動脈綜合征)ACS包括ST段擡高型心肌梗死(ST？仰角？心肌？拐點、STEMI)、非ST段擡高心肌梗死(非？ST？仰角？心肌？梗塞、NSTEMI)和不穩定型心絞痛(不穩定？心絞痛，UA).其中，後兩種類型統稱為非ST段擡高型ACS(NSTE-ACS)。典型的心絞痛位於胸骨後，表現為擠壓感、緊壓感、緊繃感或燒灼感等。可放射至頸部、下頜、上腹部、肩部或左前臂，壹般持續2 ~ 10分鐘，休息或服用硝酸甘油後3 ~ 5分鐘內可緩解。誘發因素包括疲勞、運動、飽餐、感冒、情緒激動等。UA胸痛的誘因和性質同上，但患者活動耐受力下降，或靜止時發作，胸痛持續時間延長，程度加重，發作頻率增加。心梗胸痛持續時間往往在30分鐘以上，硝酸甘油不能有效緩解，可伴有惡心、嘔吐、出汗、呼吸困難。但老年人、糖尿病等患者癥狀不典型，臨床上需要仔細鑒別。UA患者壹般無異常臨床體征，少數可因乳頭肌缺血出現心率改變或心臟雜音。心梗患者也可能無臨床體征，部分患者可出現面色蒼白、皮膚冰冷、紫紺、頸靜脈膨出、低血壓、律動、肺部啰音等。新的左胸骨收縮期雜音應高度警惕室間隔穿孔；部分患者可並發心律失常、心動過緩、房室傳導阻滯和心動過速，尤其是室性心動過速和室顫。2.主動脈夾層主動脈夾層是由於主動脈內膜撕裂，血液進入血管壁，導致主動脈剝離或破裂。主動脈夾層約有壹半是由高血壓引起的，尤其是急性和惡性高血壓，或長期得不到控制的頑固性高血壓。遺傳性血管疾病如馬凡氏綜合征、主動脈瓣畸形、埃-丹二氏綜合征、家族性主動脈瘤和/或主動脈夾層，以及血管炎性疾病包括大動脈炎、白塞氏病和梅毒都是主動脈夾層的高危因素。其他醫源性因素，如導管介入治療、心臟瓣膜和大血管損傷，或主要動脈粥樣硬化斑塊內膜破裂等，也是妊娠晚期健康女性發病的原因。患者常主訴突然劇烈胸痛，其性質多為刀割樣、撕裂樣或針刺樣持續性疼痛，難以忍受，可伴有煩躁不安、面色蒼白、出汗、四肢冰冷等休克表現。胸痛的部位與解剖起源密切相關。隨著夾層血腫的擴大，疼痛可波及近端或遠端。患者的其他伴隨癥狀和體征也與參與解剖的部位有關。夾層累及主動脈根部，可導致主動脈瓣返流和反流。體檢時可聽到主動脈瓣雜音:夾層破入心包引起心臟壓塞。如果夾層累及無名動脈或頸總動脈，可導致腦血流灌註障礙，出現頭暈、嗜睡、失語、定向障礙、肢體癱瘓等表現；血腫壓迫鎖骨下動脈可引起脈搏短促、雙側收縮壓和/或不對稱脈搏。夾層累及腹主動脈或腸系膜動脈，可伴有反復腹痛、惡心、嘔吐、黑便等癥狀；腎動脈受累時，可引起腰痛、少尿、無尿、血尿，甚至急性腎功能衰竭。臨床上對主動脈夾層的分類有多種方法，如DeBakey分類和Standford分類。其中，根據DeBakey分類，同時累及升主動脈和降主動脈的為ⅰ型，僅累及升主動脈的為ⅱ型，僅累及降主動脈的為ⅲ型。前兩個屬於斯坦福？A型是最常見和高風險的主動脈夾層類型，需要快速手術幹預。3.肺栓塞肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征和羊水栓塞。其中以肺血栓栓塞癥最常見，肺栓塞通常指肺血栓栓塞癥。深靜脈血栓形成是肺血栓栓塞癥的主要來源，多發生於下肢或骨盆的深靜脈。因此，肺血栓栓塞癥的危險因素與深靜脈血栓形成相同，包括原發性和獲得性危險因素。呼吸困難和氣短是肺栓塞患者最常見的癥狀，80%的肺栓塞患者都有這種癥狀。嚴重者可出現煩躁、恐慌甚至瀕死感，可能與患者低氧血癥有關；暈厥或意識喪失可能是肺栓塞的第壹或唯壹癥狀。呼吸頻率增加是患者最常見的體征，可伴有口唇發紺。循環系統的主要體征是急性肺動脈高壓、右心室功能不全和左心室每搏量急劇減少。常見體征如心動過速、肺動脈瓣第二心音(P2)亢進或分裂、頸靜脈充盈或異常搏動、三尖瓣反流引起的心臟雜音、右心飛奔節律、肝腫大、肝頸靜脈反流征、下肢水腫等。少數病人可能有心包摩擦音。血壓下降和休克提示大面積肺栓塞。患者下肢腫脹、雙側圍度不對稱、腓腸肌壓痛提示患者並發深靜脈血栓形成。大多數急性肺栓塞患者的血氣分析pao 2
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