本組18例，其中男性11例，女性7例。年齡44 ~ 67歲，平均53歲。畸形發生時間5 ~ 20年，平均65438±06a，其中強直性脊柱炎後凸畸形7例，陳舊性骨折後凸畸形7例，退行性後凸畸形4例。x線片顯示後凸角度(Cobb角)為40° ~ 90°，平均57°。術前肺功能檢查顯示限制性通氣不足。
2手術方法
氣管插管全麻生效後，患者俯臥在手術臺上，調整手術臺的腰橋以適應身體的曲度，並放置“U”型墊，避免腹部壓迫和腹壓增加，增加術中出血量。並註意保護頭頸部。為了避免脊髓圓錐損傷，通常選擇L2或L3水平截骨。因此，所選截骨中心上下跨越約2~3個椎體水平，兩側暴露於橫突。在選定截骨平面的上下2~3個椎體節段，找到椎弓根進針點，打入椎弓根螺釘或定位銷，壹般用4~5對椎弓根螺釘固定。切除椎板、黃韌帶、小關節、上下腰椎棘突及相應椎板。暴露硬腦膜，找到準備截骨的椎體椎弓根和沿其走行的神經根。打開並去除兩邊的蒂皮質，用錐子把路打開。用大小不壹的刮匙沿著兩側椎弓根的縫隙，即椎體後壁的縫隙刮去椎體內的松質骨，將椎體的前、後壁、後部的側壁盡量刮薄，使其變弱。使用專用的“高爾夫球桿”壓骨器，將椎體後壁的殘骨推入椎體內並刮掉。慢慢調整手術臺腰橋的曲度，使其變平，同時操作者在截骨平面上緩慢按壓上下棘突，幫助復位，使截骨椎體塌陷，後凸得到矯正，截骨平面的缺損會逐漸閉合。經常聽到前縱韌帶撕裂的聲音。椎弓根螺釘的連接桿根據截骨後的腰椎曲度進行塑形、連接和固定，使腰椎穩定在矯正後的腰椎曲度。常規植骨，將切除的棘突和椎板修整成長骨，植入背側截骨平面、關節突和橫突之間。
3術後治療
術後患者平躺，術後1周固定胸腰支具，術後6周拆除支具。
結果和並發癥
手術時間70 ~ 65438±0.20min，平均90 min，失血量500 ~ 65438±0.200ml，平均800 ml。11患者有不同程度的腹痛、腹脹，1患者雙下肢麻木。術後短時間內胃腸道癥狀消失，6周後下肢麻木逐漸恢復。隨訪時間65438±0 ~ 5年，平均3年，矯正角度30° ~ 45°，平均36°。修正角丟失1 ~ 5，平均3。無壹例脊髓損傷，所有患者對手術效果滿意。
5個典型案例
患者女，65歲，2002年6月65438+10月65438+6月因L1，2陳舊性壓縮骨折20年伴腰椎後凸，疼痛，行走困難入院。體格檢查顯示脊柱胸腰段明顯後凸，術前X線片Cobb角為60°。於2002年6月20日65438+2002年10月在L2平面內進行椎弓根截骨術，用TSRH椎弓根內固定系統固定。術後Cobb角23°，矯正37°，脊柱生理曲度基本恢復。術中和術後無並發癥，恢復順利(圖1~7)。圖1術前正位片圖2術前側位片圖3術前MRI圖4椎弓根刮骨器刮除圖5用高爾夫棒骨壓機修復椎管後壁圖6術後正位片圖7術後側位片
6討論
6?1手術方式的選擇
自20世紀40年代Smith Petersen脊柱截骨術應用於臨床以來，已有腹主動脈撕裂、脊髓損傷、腸系膜血管栓塞等嚴重並發癥的報道[1]。海尼格和羅伊呢？Camille等提倡的後路椎弓根截骨術(蛋殼技術)是將椎體內的骨盡可能在截骨平面去除，只留下周圍的皮質骨壓迫椎體，使脊柱變短，可以避免或顯著降低大血管損傷的風險，不會導致明顯的前成角[2，3]。截骨過程也更容易控制，可以直接看到硬腦膜和相鄰的神經根。雖然這種手術方式的入路僅在後方，減少了出血量和神經損傷的可能性，但對操作者的操作技能要求較高。
作者將陳舊性腰椎骨折所致的後凸畸形、老年退行性腰椎管狹窄癥所致的後凸畸形、強直性脊柱炎所致的後凸畸形列為手術適應癥，壹般應用椎弓根截骨術矯正2-4個腰椎節段的後凸畸形。這些患者不能正常行走，不能舒適地躺下休息，生活質量差，有強烈的手術欲望。而壹般情況差、骨質疏松嚴重、心肺功能嚴重不全、腹主動脈廣泛鈣化、雙髖屈曲攣縮畸形的患者都被認為是手術禁忌癥。
6?2操作註意事項
腰椎後凸患者呈弓形，不能正常平躺或俯臥在手術臺上。首先，纖維支氣管鏡可用於輔助氣管插管全麻，尤其適用於強直性脊柱炎合並頸胸椎強直的患者。術中監測皮層體感誘發電位。
截骨平面閉合時，註意避免瞬間暴力造成脊髓損傷和腹主動脈撕裂，截骨平面上下緩慢按壓椎板和棘突，註意截骨平面閉合前的潛行咬合，防止椎板刺傷硬腦膜。必要時，臺下助手進行腰椎牽引，輔助復位。
作者壹般選擇具有三維可調性的椎弓根內固定系統，如TSRH(德州蘇格蘭禮德醫院)，在短節段內實現牢固的內固定，並糾正伴有後凸畸形的椎體旋轉和前後移位。沿生理曲度的壓縮使椎體或椎板間的截骨面靠得更近，通過脊柱前、中、後柱的均勻壓縮提高融合率，截骨愈合快。術中註意放置椎弓根螺釘系統的橫向連桿，固定後確保內固定器械連接緊固，使整個內固定裝置形如框架，實現真正的三柱固定，防止畸形復發。進釘時考慮了脊柱後凸和小關節增生對椎弓根螺釘定位的影響，以及復位固定時螺釘向身體頭尾側傾斜的要求。必要時術前進行CT檢查，測量椎弓根的寬度和高度以及與椎體矢狀面的夾角，確定進釘點和方向。
術後患者常因腹肌緊張、腹膜後出血、交感神經刺激而出現腹痛、腹脹。可采用胃腸動力藥物和腹部按摩促進腸道蠕動恢復。並警惕腸系膜上動脈綜合征可能性。術後雙下肢麻木的患者，可用激素、脫水劑、神經營養藥物如甲鈷胺、新B1片等治療。患者下床時，為防止截骨平面骨融合前矯正丟失和椎弓根螺釘斷裂，可輔助胸腰椎支具外固定。術後每2個月復查x線片，觀察內固定的位置和融合情況。
總之，筆者認為經過嚴格選擇適應證，術中精心操作，術後精心觀察，單節段椎弓根截骨，椎弓根螺釘復位固定技術是治療腰椎後凸畸形的有效手段。