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下肢靜脈血栓的治療方法有哪些?

(1)治療

少量下肢深靜脈血栓形成可導致致命性肺栓塞,因此治療應包括下肢靜脈血栓形成本身以及如何預防肺栓塞。急性期的治療方法主要有手術治療和非手術治療兩種,各有特點,哪種方法更好還存在爭議。慢性期的治療方法包括藥物治療、手術治療和壓迫治療。

1.急性治療

(1)壹般治療:壹旦下肢深靜脈血栓形成,患者應臥床休息,以減少因行走導致血栓脫落而引發肺栓塞的機會,切勿按摩腫脹的下肢。將患肢擡高至心臟平面以上有利於血液回流,促進腫脹消退。臥床休息時間壹般在2周左右。2周後穿階梯壓差彈力襪或用彈力繃帶包裹患肢,可加速組織腫脹,緩解癥狀。

(2)抗凝治療:抗凝治療是治療下肢靜脈血栓形成最早、應用最廣泛的方法。抗凝本身不能溶解已形成的血栓,但可以抑制血栓的擴散,配合機體自身的纖溶系統溶解血栓,從而達到治療的目的。同時能有效減少肺栓塞的發生,對肺栓塞的防治起到決定性的作用。其他手術或非手術治療方法壹般應同時使用抗凝治療作為輔助治療。抗凝治療的持續時間可貫穿整個病程,壹般需要1 ~ 2個月,部分患者可持續半年~ 1年,有的甚至需要終身抗凝。但以下情況禁止抗凝治療:消化道潰瘍患者、嚴重肝腎功能不全患者、近期腦出血患者、流產患者、先天性凝血因子缺乏患者等。

①肝素:最常用的抗凝劑,其抗凝作用主要是通過增加抗凝血酶ⅲ (AT ⅲ)的活性來抑制血栓形成。肝素起效快,半衰期短,在體內穩定。肝素的水性溶劑主要是12500U/支,相當於100mg。給藥方式有兩種:靜脈註射和皮下深層脂肪註射。肌肉註射易造成註射部位血腫,不宜使用。深層脂肪層皮下註射簡單,但體內肝素濃度不易精確控制,註射部位壹般選在腹壁下。靜脈註射法使用微量泵進行連續靜脈給藥。這種肝素給藥方法具有起效快、劑量易控制、體內肝素濃度穩定、易於調節等優點,是壹種理想的給藥方法。具體方法是壹次性靜脈註射肝素50mg (6250U),使體內肝素濃度迅速達到峰值,然後以30ml/h靜脈滴註肝素稀釋液(肝素200mg (25000U)溶於500ml 5%葡萄糖鹽水中)。但在下列情況下肝素用量應減少到20ml/h:2周內做過手術者;2周內中風;血小板計數

肝素的劑量個體差異很大,需要根據實驗室監測隨時調整肝素的劑量。目前肝素最常用的監測指標是部分凝血活酶時間(aPTT),aPTT控制在正常對照的65438±0.5倍或用藥期間正常值上限。靜脈註射肝素6250U後首次檢測APTT,以後每4 ~ 6小時檢測1次,穩定後每12小時檢測1次。

肝素常見的副作用包括:a .出血。用藥期間要註意皮下瘀點和瘀斑。如果出現血尿和消化道出血,應減少或停止用藥。出血量較大時,可按1:1的比例靜脈註射魚精蛋白,對抗肝素的抗凝作用。血小板減少癥可能與肝素引起的體內自身免疫反應有關。發生率為1% ~ 2%,表現為血小板計數下降。嚴重者出現動靜脈廣泛血栓形成,導致患者死亡或殘肢,臨床上應高度重視。在肝素使用過程中,要註意血小板計數的檢測。如果用藥期間出現血栓擴散或新的血栓出現,應考慮這種並發癥,立即停藥,改用水蛭素或阿加曲班,壹種選擇性抗凝血酶。c .骨質疏松癥,長期使用肝素可能會引起骨質疏松,甚至導致椎體或長骨骨折。

②低分子肝素:如上所述,低分子肝素比肝素有很多優點。因為主要針對因子ⅹ A,所以在抗凝的同時出血風險大大降低。其組織吸收性好,半衰期長,服用方法簡單,服用次數比肝素少。市面上銷售的低分子肝素有好幾種,每種產品的成分和用法都不壹樣,無法壹概而論。其* * *相似性主要是皮下註射。下肢深靜脈血栓形成時,每12小時註射1次。

使用低分子量肝素壹般不需要實驗室監測,但與肝素壹樣,低分子量肝素也可引起血小板減少。雖然其發生率低於肝素,但檢測血小板計數有助於早期發現該並發癥。

由於使用低分子肝素比肝素更安全,目前在臨床上廣泛使用,並有逐漸替代肝素的趨勢。

③華法林:華法林在臨床上長期作為口服抗凝劑使用。作為口服制劑,華法林已成為門診抗凝治療的首選。華法林在體內起效較慢,壹般2 ~ 3天後起效,所以臨床上常與肝素或低分子肝素壹起使用。當華法林達到治療效果時,停用肝素或低分子肝素。

用法:第壹天口服7.5mg 1次,第二天改為口服5mg 1次,第三天口服2.5mg/d。根據凝血酶原時間(PT)調整劑量。壹般壹周測兩次PT,INR值控制在2 ~ 3,之後改為壹周1次,之後逐漸轉入壹個月1次。下肢深靜脈血栓患者華法林的用藥時間壹般至少2個月。如果有肺栓塞病史,華法林的用藥時間可延長至1年。

(3)溶栓治療:溶栓治療是利用溶栓藥物激活體內纖溶酶原,使之成為活性纖溶酶,促進血栓溶解,達到清除新鮮血栓的目的。

溶栓治療主要有兩種類型,即全身治療和局部治療。全身療法是將溶栓藥物註入靜脈,然後隨血液流遍全身,溶解血栓。局部治療是通過插管向血管內註射溶栓藥物後,在壹定區域內溶栓。由於下肢靜脈血栓側支循環容易建立,溶栓藥物不易在局部集中,所以靜脈阻塞遠端註射溶栓藥物的溶栓效果不如插管進入血栓。靜脈內有瓣膜阻塞,從健側插管有時很難到達血栓。通常,從受影響的膽汁靜脈穿刺處向血栓中持續輸註溶栓藥物。目前臨床上多采用全身治療。

溶栓治療主要針對新鮮血栓,發病後越早使用效果越好。對於病程超過3天的患者,溶栓效果會降低。臨床上觀察到,有些病程超過3天的患者,在接受尿激酶治療後,肢體腫脹也很快消退。可能的機制是尿激酶溶解近端和遠端繼發的新鮮血栓,從而促進側支循環,使肢體腫脹消退,但原發血栓往往不能完全溶解。即使是3天內的患者,由於血栓範圍較大,且多數已超過就診24小時,溶栓治療也只能溶解繼發性新鮮血栓,壹般很難完全溶解原發性血栓。只有在極少數的早期病例中,血栓才可能完全溶解。

溶栓治療最常見的副作用是出血,發生率為12% ~ 45%,出血與用藥劑量、方式、時間有關。劑量越大,用藥時間越長,出血風險越大。全身用藥比局部用藥更危險。淺表皮膚出血很容易控制,但深部身體出血,尤其是顱內出血,非常危險。因此,出血時應停止溶栓治療,必要時應輸註新鮮血漿補充凝血因子。溶栓治療中肺栓塞的發生率增加,放置腔靜脈濾器可能是較好的預防方法。

溶栓治療時,應避免任何損傷血管的操作,有下列情況者禁用溶栓治療:①體內活動性出血者;②2個月內發生過腦卒中或顱內病變者;③2周內有大手術、器官活檢或重大外傷的患者;④圍產期婦女;⑤有消化道潰瘍或消化道出血史的患者(不包括痔瘡);⑥嚴重肝腎功能不全;⑦未控制的高血壓患者;⑧左心附壁血栓患者;⑨亞急性心內膜炎患者等。孕婦、房顫患者、近期接受過心肺復蘇術的患者、糖尿病視網膜病變患者、近期接受過小手術的患者以及輕度肝腎功能不全的患者應慎用溶栓治療。

溶栓治療期間,應註意實驗室檢查,包括紅細胞壓積、血小板計數、凝血酶時間(TT)、部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原和纖維蛋白降解產物。準備溶栓治療時,停止抗凝治療並測定上述實驗室指標,溶栓治療開始後每3 ~ 4小時重復檢測壹次。TT或APTT應控制在正常對照的2倍左右,纖維蛋白原濃度不應

常用的溶栓藥物如下。

①鏈激酶(SK):鏈激酶由β-溶血性鏈球菌產生,由Tillett和Garner於1933首次發現。在體內,它首先與纖溶酶原按照1:1的化學計量比形成鏈激酶-纖溶酶原復合物,然後激活纖溶酶原成為具有溶栓活性的纖溶酶,鏈激酶-纖溶酶原復合物逐漸轉化為鏈激酶-纖溶酶原復合物,也具有激活纖溶酶原的功能。由於鏈激酶對血栓和循環血液中的纖溶酶原沒有選擇性,因此有相當壹部分輸入體內後與循環纖溶酶原形成復合物,從而增加出血風險。

鏈激酶具有抗原性,進入體內後容易被鏈激酶抗體中和。最近被溶血性鏈球菌感染的人和半年內使用過鏈激酶的人,血液中鏈激酶抗體含量高。由於鏈激酶的抗原性,部分患者可能出現過敏反應,發生率為1.7% ~ 18%。因此,在使用鏈激酶之前,應進行過敏試驗。鏈激酶進入體內後,首先被鏈激酶抗體中和,其余與循環纖溶酶原結合形成活性復合物,激活纖溶酶原成為纖溶酶。纖溶酶與過量的遊離鏈激酶形成復合物,壹部分被循環抗纖溶酶中和,其余部分與血栓中的纖維蛋白結合並分解,真正起到溶栓作用。鏈激酶-纖溶酶原復合物和鏈激酶-纖溶酶原復合物的半衰期分別為65438±06分鐘和83分鐘。

鏈激酶的用法是:先緩慢靜脈註射250,000 U鏈激酶30min,然後維持654.38+100000 U/h的速度..使用鏈激酶前除過敏試驗外,靜脈滴註100mg氫化可的松有助於預防或減輕過敏反應。鏈激酶不應用於最近感染溶血性鏈球菌或在六個月內使用過鏈激酶的患者。

②尿激酶(UK):尿激酶可從尿液中提取,也可從培養的人胚腎細胞中提取。與鏈激酶不同,尿激酶能直接激活纖溶酶原,溶解血栓,不形成復合物。對循環纖溶酶原和與纖維蛋白結合的纖溶酶原作用相同,故無選擇性。尿激酶沒有抗原性,所以不需要做過敏試驗。其半衰期為14分鐘。

近年來使用尿激酶的方法是以10min靜脈註射每公斤體重4400U尿激酶,然後維持4400 U/(kg·h)的速度。若導管介入溶栓,則在超聲定位下穿刺患側腘靜脈,將直端多孔灌註導管順行插入血栓內,以1.5萬~ 0.2萬U/h的速度輸註尿激酶,每1.2小時拍X線片了解溶栓情況,調整灌註導管位置,直至血栓溶解。如果服用1.2 h後無溶栓跡象,應停藥。不同地方的作者報道尿激酶的實際劑量差異很大。

③組織型纖溶酶原激活劑(t-PA):人體內許多組織都能產生t-PA,在無纖維蛋白的情況下其酶活性很低;但當纖維蛋白存在時,其活性明顯增強,纖溶酶原分解為纖溶酶,因此t-PA可選擇性作用於血栓中的纖溶酶原,其出血風險小於上述兩種溶栓藥物。由於這種選擇性,當與纖維蛋白結合的纖溶酶原迅速減少時,t-PA的溶栓作用明顯減弱,因此與非選擇性溶栓藥物相比,其溶栓能力相對較低。目前,t-PA主要通過基因工程從黑色素瘤細胞中提取,稱為重組t-PA(rt-PA),其在人體內的半衰期為4 ~ 7min。T-PA每2小時靜脈註射40 ~ 50mg,直至癥狀緩解。

④其他:目前臨床上主要使用上述三種溶栓藥物,其他壹些藥物仍在實驗中。如酰化鏈激酶-纖溶酶原復合物、B-鏈纖溶酶-鏈激酶復合物、尿激酶原等。這些藥物提高了半衰期和選擇性。

(4)手術治療:五六十年代曾壹度流行靜脈手術取栓,但自70年代以來,取栓後血栓復發的報道越來越多,使人們重新認識到取栓的價值,溶栓治療的安全性逐漸提高,也限制了取栓。但仍有學者認為取栓術快速、安全、簡單。只要掌握適應證,改進方法,聯合抗凝,成功率還是相當高的。另壹位學者認為取栓術的效果接近藥物治療。

適應癥:a .發病時間不超過5天,最好控制在72小時以內;b .下肢髂靜脈和股靜脈血栓形成。

術前應做彩色多普勒超聲或下肢靜脈造影,確定血栓位置,並註意血栓是否來源於下腔靜脈。

②手術方法:手術應在手術室用X線透視機進行。如果血栓局限於壹側髂靜脈和股靜脈,在患側腹股溝沿股靜脈做壹個切口,先顯露大隱靜脈,沿大隱靜脈找到大隱靜脈和股靜脈的交界處,顯露股靜脈。仔細分離股總靜脈、股淺靜脈和股深靜脈,盡量輕柔操作,避免人為擠掉血栓。沿靜脈長軸在股總靜脈上做切口,將Fogarty導管插入股靜脈近端,到達下腔靜脈後擴張球囊,拔出血栓,反復數次,直至無血栓拔出。在X線透視或血管鏡直視下,選擇性地將吸引導管插入髂內靜脈,將髂內靜脈內的血栓吸幹凈。靜脈造影證實髂內靜脈無血栓殘留。如果血管造影發現左髂靜脈局部狹窄,可在X線透視下在狹窄處擴張球囊,必要時可在狹窄處放置支架。用驅血帶或手擠壓小腿和大腿,擠出遠端靜脈血栓。如果股靜脈內的血栓難以取出,可結紮股淺靜脈,防止遠端靜脈血栓向近端衍生。取栓術後股深靜脈置管恢復靜脈血流。選擇大隱靜脈的壹個分支,將其切斷後,近端與股淺動脈端側吻合。建立動靜脈內瘺的目的是加快髂靜脈的血流速度,降低血栓形成的風險。動靜脈瘺可在6周後介入栓塞閉合,也可手術結紮瘺口。

血栓已經擴散到下腔靜脈。如果直接切開股靜脈取出血栓,術中可能會增加肺栓塞的風險。先直視下取出下腔靜脈血栓,再行下肢靜脈取栓。具體方法是在患側中下腹做弧形切口,經腹膜後入路顯露下腔靜脈和雙側腎靜脈。垂直切開下腔靜脈,取出下腔靜脈內的血栓,然後縫合靜脈切口。然後按上述方法進行髂靜脈和股靜脈血栓切除術和暫時性動靜脈內瘺。

壹般來說,手術後患肢腫脹很快消退。術後第二天開始抗凝治療,同時使用華法林和肝素或低分子肝素。當凝血酶原時間的INR值達到2 ~ 3時,停用肝素或低分子肝素,繼續華法林抗凝治療約半年。

據上海仁濟醫院統計,該院急性下肢深靜脈血栓患者118例,其中手術切除肢體59例,術後順行靜脈造影確診僅6例。再血栓發生率高的原因可能是:(1)血栓廣泛,無法清除,尤其是小靜脈;血栓太老,附著在靜脈內膜上,導致血栓取出時內膜損傷,膠原組織暴露,血小板粘連。左髂靜脈受壓引起的靜脈血栓較為常見,Forgarty導管很難清除所有靜脈血栓,取栓術也不能清除血栓形成的原因。術後靜脈血栓發生率雖高,但可壹次性清除大量血栓,迅速降低靜脈內壓力,從而迅速緩解肢體腫脹,促進靜脈側支建立,積極配合適當的藥物治療,有望提高取栓術的療效。

(5)腔內介入下腔靜脈放置濾網:目的是通過在下腔靜脈放置濾網,防止下肢靜脈血栓脫落後發生肺栓塞。該手術起源於下腔靜脈結紮術。從19世紀中葉的壹個世紀以來,為了預防肺栓塞,臨床上采用了各種下腔靜脈阻斷方法。但手術結紮或阻斷下腔靜脈有壹定風險,其死亡率可達17% ~ 30%。1969 Mobbin-Uddin最早報道傘狀濾器放置於下腔靜脈,有效降低肺栓塞發生率。1973年,金瑞-格林菲爾德發明了格林菲爾德過濾器,將過濾器技術推向成熟,並迅速在臨床上推廣應用。過濾器與傳統手術最大的區別在於,過濾器不影響下腔靜脈的反流,通過專用的釋放導管經外周靜脈放置過濾器,創傷比傳統手術小,死亡率明顯降低。濾網的材質多為不銹鋼或鈦合金,在體內無排異反應,鈦合金材質不影響磁振檢查。目前臨床上常用的過濾器有綠地不銹鋼過濾器、綠地鈦合金過濾器、nest過濾器、Simon鎳鈦合金過濾器、VenaTech過濾器等。格林菲爾德過濾器廣泛應用於臨床。隨著技術和材料的不斷改進,格林菲爾德過濾器可以通過14F甚至12F鞘管釋放,適合下腔靜脈直徑

①適應癥:a .抗凝治療禁忌的下肢深靜脈血栓患者;b .抗凝治療期間出現嚴重出血的下肢深靜脈血栓患者;c .常規抗凝治療期間仍有肺栓塞的下肢靜脈血栓形成患者;d .多次肺栓塞的患者;e下肢靜脈血栓形成需要肺動脈切開取栓的患者;f .在血栓心臟附近發現漂浮的大血栓塊的患者。

②並發癥:

A.血栓形成:靜脈穿刺部位可繼發血栓形成。由於儀器不同,其發生率為5% ~ 27%。釋放導管越粗,穿刺部位靜脈血栓形成的幾率就越大。此外,過濾器本身也會形成血栓,導致下腔靜脈阻塞。相比之下,Greenfield過濾器的發生率最低,約為4%,而Simon過濾器和VenaTech過濾器引起下腔靜脈阻塞的概率較高,達到16% ~ 30%。部分下腔靜脈阻塞患者無任何臨床表現,少數患者可出現股骨挫傷。

B.刺破血管:濾網固定鉤刺破血管,損傷周圍組織。為了防止濾網移位,大部分過濾器都是用倒刺固定在下腔靜脈壁上。如果固定鉤刺穿血管壁,進壹步損傷鄰近器官,可出現相應癥狀,發病率約為9%。可能受損的器官包括十二指腸、小腸、腹主動脈、胰腺等。,並可引起腹膜後血腫。

C.濾網移位:濾網壹般放置在腎靜脈下方。如果濾網沒有固定好,可以隨著血流移位。大部分移位距離在7cm以下,極少數可以移位到右心房、右心室甚至肺動脈。將過濾器移入心臟會導致心臟驟停。如果將過濾器移到腎靜脈以下,壹般不會影響腎功能。理論上腎靜脈血栓形成可能導致腎功能衰竭,但臨床上沒有相應的報道。濾網的定位誤差也可能是技術操作失誤造成的。

d導絲被卡,濾網破裂,臨床少見。

③手術方法:

A.穿刺點壹般選擇右股靜脈,也可選擇右頸靜脈或左股靜脈。但頸靜脈入路有空氣栓塞的危險,左髂靜脈的解剖特殊性使左股靜脈入路比右股靜脈入路困難。

B.穿刺成功後,將直徑為0.035in(英寸)的導絲送入下腔靜脈,拔出穿刺針,換上擴張鞘,將擴張鞘直接送入下腔靜脈,然後拔出擴張管。

c、將屏幕釋放器插入導向鞘內,在X線透視定位下,將釋放器頂端置於第二腰椎水平。

D.拔出釋放器中的導管和護套,並釋放過濾網。壹旦濾網被放開,妳就不能試圖移動濾網。e .將引導鞘連同釋放器壹起拔出,按壓穿刺點止血。

2.慢性靜脈阻塞的治療下肢靜脈血栓形成,如靜脈管腔衰竭或不完全再通,形成下肢慢性靜脈阻塞。如果側支靜脈得不到足夠的代償,患肢腫脹不易消退,對患者的生活和工作影響很大。下肢慢性靜脈阻塞的治療應根據患者的情況選擇非手術治療或手術治療。

(1)機械物理療法:下肢靜脈血液回流受阻引起的靜脈淤血和組織腫脹。使用彈力繃帶或彈力襪可明顯改善患者癥狀,減輕患肢疼痛,加速腫脹消退,有效預防深靜脈血栓形成的晚期並發癥。彈力襪應該是階梯壓差的醫用彈力襪,壓力從腳踝開始逐漸減小。它們應該在白天穿,睡覺前脫掉。這種方法簡單易接受,但在下肢靜脈血栓形成急性期應禁用,以防血栓脫落引起肺栓塞。

(2)藥物治療:下肢慢性靜脈阻塞患者仍應給予抗凝治療,因為有血栓形成史的患者再次血栓形成的機會很大,抗凝治療可有效防止血栓再次形成。口服抗凝治療,如華法林,也可作為抗血小板聚集藥物,如阿司匹林、噻氯匹定(噻氯匹定)。中藥如丹參有助於側支循環的建立。

(3)血管內介入治療:主要針對大血管,如髂靜脈、下腔靜脈。當靜脈血栓未完全再通時,容易形成局部狹窄。靜脈造影確定狹窄後,對側股靜脈插管至狹窄處,用球囊導管擴張,置入支架,恢復管腔直徑。血管內介入治療方法簡單,但僅適用於大靜脈短段狹窄,靜止血管腔內放置支架也是誘發血栓形成的因素,遠期效果尚不確定。

(4)手術治療:下肢慢性靜脈阻塞壹般不需要手術治療,手術治療主要是重建靜脈旁路。由於靜脈血流的特殊性,旁路血管的遠期通暢率不如動脈血管,手術治療應嚴格掌握適應證。術前彩色多普勒超聲、磁振造影或常規靜脈造影有助於確定靜脈病變的部位和範圍,盆腔CT檢查可排除腫瘤壓迫的可能。

①手術指征:癥狀明顯,經保守治療無效的下肢靜脈阻塞患者。

②影響靜脈旁路血管長期通暢的因素:

A.搭橋血管材料:與動脈搭橋手術壹樣,搭橋血管首選自體靜脈,比人工血管有更好的遠期通暢率。大隱靜脈是最常用的靜脈。如果垂直切開,然後螺旋縫合,可以做成更大直徑的血管,用於髂靜脈甚至下腔靜脈搭橋手術。對側股淺靜脈有時用作旁路血管,但可能引起對側下肢腫脹或其他並發癥。偶爾使用上肢靜脈和頸靜脈。冷凍保存的人同種異體靜脈也已用於臨床,但其遠期效果仍有待證實。在人造血管材料中,聚四氟乙烯(ePTFE)使用最多,因為它可以制成任何口徑和長度,而且不需要預凝固。帶支撐環的人工血管受壓後不易塌陷成角,比其他材料具有更好的抗血栓特性。

B.暫時性動靜脈內瘺:1953年,林坤首次提出在旁路血管遠端構建動靜脈內瘺,可以加速旁路血管內的血液流動,減少血栓形成的機會。實踐表明,暫時性動靜脈內瘺確實可以提高旁路血管的長期通暢率。但是對於心功能不全的患者來說,血容量的增加會增加心臟的負擔。Menawat認為瘺口直徑與旁路血管直徑之比不應>:0.3。可將壹根不可吸收的2-0線纏繞在動靜脈瘺周圍並松散打結,線端埋入皮下,便於日後識別瘺口的結紮和閉合。瘺的閉合也可以通過介入方法插管和栓塞。瘺口閉合時間壹般為術後6個月。

C.血栓預防措施:如上所述,抗凝藥物和間歇性腿部充氣壓迫可以有效預防血栓形成。術中在旁路血管遠端靜脈發現1分支,插入壹根細導管,另壹端取出體外。術後持續滴註肝素稀釋液,測定部分凝血活酶時間(APTT)不超過正常對照組的2倍。48小時後拔除導管,經淺靜脈繼續肝素抗凝治療,逐漸改為口服抗凝治療。

D.密切觀察旁路血管:術中旁路血管建立後,彩色多普勒超聲或靜脈造影有助於判斷吻合口的通暢性,發現問題及時糾正。測量遠端靜脈壓,比較阻斷旁路血管前後靜脈壓的變化,了解旁路血管對血流動力學的影響。術後1天,通過靜脈分支留置導管造影可及時了解旁路血管的通暢情況。出院後定期用彩超隨訪,壹旦發現問題盡快糾正。

③手術方法:

A.大隱靜脈-腘靜脈轉流術(May-Husni手術):1954最早由Warren和Thayer設計,但並未推廣。直到20世紀70年代,May和Husni才再次引入並推廣。該手術適用於單純股淺靜脈或腘靜脈近端閉塞的病例。保留同側大隱靜脈備用,暴露遠端腘靜脈。大隱靜脈切斷後,與腘靜脈遠端吻合。吻合時盡量小心操作,盡量不損傷血管內膜,用6-0或7-0非吸收無創縫線連續縫合。踝部可選擇暫時性動靜脈瘺,脛後靜脈或大隱靜脈的壹個分支與脛後動脈端對端吻合。由於單純股淺靜脈血栓形成患者較少,且術後旁路血管遠期通暢率不高,目前已很少進行此手術。

B.恥骨上靜脈轉流術(帕爾馬-戴爾手術):1960最早由烏拉圭醫生帕爾馬報道,由戴爾推廣。此術式適用於壹側髂靜脈閉塞,另壹側髂股靜脈正常,患側腹股溝韌帶以下靜脈無血栓形成,無下肢靜脈瓣膜功能不全的情況。此外,只選擇兩下肢圍度差大於4cm的病例進行手術。術中選擇健側大隱靜脈作為旁路血管。大隱靜脈周長要在4mm以上,不要選擇靜脈曲張。健側大隱靜脈遊離壹段,切斷並結紮其分支,留25 ~ 30cm,然後在其遠端切斷。大隱靜脈從恥骨上皮下隧道引至患側股靜脈。大隱靜脈用肝素和罌粟堿稀釋液擴張後,用5-0或6-0無創縫線與股靜脈端對端吻合。選取大隱靜脈或股靜脈的1支與股動脈建立暫時性動靜脈內瘺,另選取1支插入細導管作為持續肝素灌註和術後血管造影的通道(圖10)。如果自體靜脈條件不理想,也可以選擇直徑8mm的膨體聚四氟乙烯人工血管作為旁路血管。因為長期通暢率令人滿意,這種手術在很多醫療中心仍在進行。

c股-腔靜脈、髂-腔靜脈、腔靜脈-心房靜脈人工血管旁路術:適用於單側或雙側髂靜脈血栓形成和下腔靜脈血栓形成不能進行帕爾馬-戴爾手術的病例。采用10 ~ 12 mm聚四氟乙烯人工血管進行股-腔靜脈轉流術,應建立臨時動靜脈內瘺(圖11)。髂-腔靜脈轉流選用14mmPTFE人工血管,下腔靜脈轉流或腔-房轉流選用16 ~ 20 mm人工血管。壹般不需要臨時動靜脈內瘺,使用的人工血管要有外支撐環。由於手術量大,遠期通暢率不理想,應嚴格掌握適應證,選擇癥狀嚴重,其他方法治療無效的病例。

(2)預後

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