肝癌可分為原發性和繼發性。繼發性肝癌是由其他器官的腫瘤通過血液、淋巴或直接侵犯肝臟引起的。
原發性肝癌可分為肝細胞型、膽管細胞型和混合型三種，其中以肝細胞型居多。原發性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之壹。死亡率居惡性腫瘤第三位，僅次於胃癌和食管癌。據流行病學調查，肝癌的死亡率在地理上差異很大。據世界衛生組織統計，肝癌死亡率居世界第五位。全國每10萬人口有14.58~46例，以江蘇啟東和廣西扶綏發病率最高。
值得註意的是，原發性肝癌的發病率在世界範圍內呈上升趨勢。每年約有25萬人死於該病，其中約40%發生在中國，可能與肝炎病毒感染有關。近年來，我國肝癌的防治取得了很大進展。越來越多地發現亞臨床肝細胞癌和小肝細胞癌。據上海醫科大學中山醫院統計，小肝癌手術切除後5年生存率為69.4%。處於世界領先地位。亞臨床肝細胞癌的概念不僅反映了對肝細胞癌理論認識的新變化，而且促進了治療的重大進展。該病可發生於任何年齡，多為40-49歲，男女比例為3-5: 1。
病因和發病機制
原發性肝癌的病因和發病機制尚未確定。認為與多種因素的綜合作用有關。近年來的研究主要集中在乙型和丙型肝炎病毒、黃曲黴毒素等化學致癌物上。
1.病毒性肝炎約三分之壹的原發性肝癌患者有慢性肝炎史。國內普查發現，在原發性肝癌高發地區，肝炎的發病率也很高。流行病學調查發現，肝癌高發區人群HBsAg陽性率高於低發區人群，肝癌患者HBsAg陽性率明顯高於健康人群。病理發現肝癌合並肝硬化多為小結節型肝硬化。後者與肝炎密切相關。近年來，通過諸如土壤紅染色的方法顯示了肝癌細胞中HBsAg的存在，並且還證實了HBV(乙型肝炎病毒)可以整合到宿主肝細胞的DNA中，並且還建立了能夠產生HBsAg的人肝癌細胞系。以上事實表明，乙肝與肝癌之間存在因果關系。近年來，所謂的非甲非乙型肝炎，現在命名為丙型肝炎，對人類的危害比乙型肝炎更嚴重，與肝硬化、肝癌的關系也更密切。
第二，原發性肝癌並發肝硬化的發生率很高。據國內統計，約為50-90%，肝硬化並發肝癌為30-50%。肝癌合並肝硬化多為結節狀。這類肝硬化多為病毒性肝炎引起的肝炎後(壞死後)肝硬化。肝細胞癌變可能發生在肝細胞再生過程中，即肝細胞破壞-增殖-異型增生導致癌變。歐美肝癌常發生在酒精性肝硬化的基礎上。壹般認為膽汁性肝硬化和淤血性肝硬化與原發性肝癌的發生無關。
黃曲黴毒素黃曲黴毒素對大鼠、鴨、豚鼠等動物有很強的致癌作用。動物實驗證明，黃曲黴毒素B1是肝癌的最強致癌物。流行病學調查發現，在壹些肝癌高發地區，黃曲黴毒素B1對糧油食品(如玉米、小麥、大豆、花生)的汙染往往很嚴重，但在低發地區很少見。所有這些都表明黃曲黴毒素可能是某些地區肝癌的壹個常見因素，但迄今為止還沒有人類肝癌的直接證據。最近有報道稱黃曲黴毒素的流行病學調查與肝癌無關，有待進壹步研究。
4.其他化學致癌物動物實驗證明，亞硝胺、偶氮苯等壹些化學物質可導致許多動物肝癌。在壹些肝癌高發的土壤和水源中，發現硝酸鹽和亞硝酸鹽含量較高。亞硝酸鹽在胃內酸性條件下可產生亞硝胺，這些化學致癌物與肝癌的關系值得關註和研究。
5.寄生蟲感染華支睪吸蟲肝臟內的小膽管，刺激膽管上皮細胞增殖，部分可能癌變，成為膽管癌。因為在切片中看到膽管上皮細胞的增殖逐漸發展為各階段的癌癥，所以認為這種肝癌是在寄生蟲感染的物理或化學刺激下產生的。但絕大多數膽管癌沒有感染華支睪吸蟲病，所以可能有其他原因。血吸蟲性肝硬化的肝細胞大多萎縮，無明顯增生，故很少引起肝癌。
六、其他致病因素
(1)遺傳因素肝癌有時可出現家族聚集現象，多個家族共同生活，有血緣關系。許多學者認為，家庭聚集的原因可能是病毒性肝炎的母嬰垂直傳播所致。
(2)從高發區土壤、飲用水、糧食、人發、血液中檢測微量元素，發現銅、鋅較高，關鍵較低。微量元素銅、鋅與肝癌的關系值得關註。
(三)營養不良和營養缺乏營養和腫瘤是90年代人類健康的重大問題，引起了社會各界的關註。其作用是在促癌階段加速或減緩——癌變。高脂、鹽腌、煙熏食物與腫瘤的發生關系最為密切，宜多吃蔬菜、水果和雜糧。動物實驗證實，高脂飲食、低蛋白血癥、蛋氨酸和膽堿缺乏可引起肝細胞壞死、脂肪變性、肝硬化和肝癌。如果飼料中含有豐富的蛋白質、蛋氨酸和B族維生素，肝癌的發生就會推遲，甚至不會。
浸潤和轉移
(1)肝內轉移性肝癌首先在肝臟內轉移，易侵犯門靜脈及分支形成癌栓，脫落後會引起肝臟內多發轉移。如果門靜脈主幹被癌栓堵塞，可引起或加重原發性門靜脈高壓。
(2)肝外轉移①血行轉移，以肺轉移率最高，因為肝靜脈內的癌栓延伸至下腔靜脈，經右心到達肺動脈，形成肺內轉移。血行轉移還可引起胸部、腎上腺、腎臟、骨骼的轉移。②淋巴轉移，肺門淋巴結局部轉移最常見，也可引起胰腺、脾臟、主動脈旁、鎖骨上淋巴結轉移。③種植轉移少見，偶爾可種植於腹膜、膈肌、胸腔。引起血性腹水和胸腔積液。女性可以在卵巢中形成壹個大的癌塊。
臨床表現
壹、肝癌自然病程的新概念此病發病隱匿，但壹旦出現癥狀，發展迅速。過去認為其自然病程約2-6個月，故稱“癌中之王”。目前認為其自然病程在24個月左右。近年來，早期發現的病例可能沒有臨床癥狀和體征，稱為亞臨床肝癌。根據肝癌的發展可分為:①亞臨床，即從病變開始到亞臨床肝癌確診，患者沒有任何癥狀和體征，臨床上很難發現，平均約10個月。②亞臨床階段是從亞臨床肝癌診斷的確立到癥狀的出現。患者仍無癥狀體征，腫瘤約3-5 cm，診斷仍有難度。大部分是AFP調查發現的，平均周期8個月左右。(3)肝癌的臨床表現壹旦出現，就已經到了中期。此時病情發展迅速，可能很快出現黃疸、腹水、肺轉移甚至廣泛轉移和惡病質的晚期表現。中晚期6個月左右。肝癌發展到晚期，腫瘤直徑已經達到10 cm左右，很難治愈。
二、中晚期的臨床表現
(1)肝區疼痛以右上腹疼痛最為常見，是本病的重要癥狀。疼痛為持續性或間歇性，多為單純疼痛或脹痛，隨病情發展而難以忍受。肝區疼痛的部位與病變部位密切相關。肝右葉的病變顯示右肋區疼痛，而肝左葉的病變顯示劍突下區疼痛。如果腫瘤侵犯膈肌，疼痛可擴散至右肩或背部；長在右邊的腫瘤會導致右腰部疼痛。疼痛的原因是腫瘤生長使肝包膜繃緊。突發的劇烈腹痛和腹膜刺激是由於肝包膜下的癌結節破裂出血，或破裂入腹腔引起的腹腔出血和腹膜刺激。
(二)肝腫大肝腫大呈進行性，質硬，表面不平，有大小不壹的結節或巨塊，邊緣鈍圓整齊，觸診常有不同程度的觸痛。肝癌突出於右肋弓或劍突下時，相應部位可見局部脹滿。比如癌位於肝臟膈肌面，主要表現為膈肌局部隆起但肝臟下緣不腫大。位於肝表面下緣附近的癌結節最容易觸及，有時是病人。
(3)血管雜音因肝癌血管豐富而迂曲，動脈突然變細或瘤塊壓迫肝動脈和腹主動脈。大約壹半的患者可以在相應部位聽到吹血管雜音。這個體征很有診斷價值，但對早期診斷意義不大。
(4)門靜脈高壓征肝癌常伴有肝硬化，故常表現為門靜脈高壓征，脾腫大可因門靜脈或脾靜脈內癌栓形成，或肝癌壓迫門靜脈或脾靜脈所致。腹水是晚期表現，門靜脈和肝靜脈癌栓可加速腹水生長。腹水壹般是壹種滲漏，血性腹水多為癌破裂至腹腔或腹膜轉移所致。
(5)黃疸常出現在晚期，多為癌癥引起的膽道梗阻或腫大淋巴結壓迫膽管所致。最近發現肝細胞癌可侵犯膽道，引起梗阻性黃疸和膽道出血。肝細胞損傷也可能導致黃疸。
惡性腫瘤全身表現的患者常出現進行性消瘦、乏力、食欲不振、腹脹、腹瀉、營養不良和惡病質。(發熱相當常見，多為持續性低熱，壹般在37.5-38℃左右，或不規則或間歇性、持續性高熱。癥狀可能類似肝膿腫，但發熱前不伴有寒戰，抗生素治療無效。發熱與腫瘤壞死吸收、腫瘤壓迫或侵及膽管引起的膽管炎、抵抗力下降引起的其他感染有關。)
(7)部分癌癥綜合征患者表現為①低血糖。低血糖的原因很多。肝癌細胞可異位分泌胰島素樣物質，腫瘤儲存過多糖原，抑制胰島素酶產生，或分泌胰島β細胞刺激因子降低血糖。②紅細胞增多癥。原因可能是促紅細胞生成素增加，約10%的患者存在促紅細胞生成素。③高鈣血癥，其發生可能與肝癌組織分泌異位甲狀旁腺激素有關。肝癌伴發的高鈣血癥不同於腫瘤骨轉移時的高鈣血癥，後者伴有高磷血癥，臨床上常有骨轉移的征象。肝癌伴有高鈣血癥時可出現高鈣血癥危象，如嗜睡、精神異常、昏迷等。，常被誤診為肝性腦病或腦轉移瘤。異常纖維蛋白原；血小板增多；高血脂等。
(8)轉移竈的癥狀如果發生肺、骨、腦、胸的轉移，可產生相應的癥狀。
並發癥
1.上消化道出血約占死亡原因的15%。由於肝癌常伴有肝硬化和門靜脈高壓，門靜脈和肝靜脈癌栓進壹步加重門靜脈高壓，常引起食管中下段或胃底靜脈曲張破裂出血。如果肝細胞癌侵犯膽管，可導致膽管出血，也表現為嘔血和黑變病。部分患者可因腸黏膜糜爛、潰瘍和凝血功能障礙而出現大面積出血，大出血可導致休克和肝昏迷。
第二，肝昏迷(肝性腦病)約占死亡原因的三分之壹，往往是肝癌晚期的表現。消化道出血、大量利尿劑、電解質紊亂和繼發感染常可誘發肝昏迷。
第三，約10%的肝癌患者死於肝癌結節破裂，這是肝癌最急迫、最嚴重的並發癥。肝癌晚期壞死液化可自發破裂，也可因外力破裂，所以觸診要輕柔，不可用力按壓。癌結節破裂可局限於肝包膜下，突然疼痛，肝臟迅速增大，局部可觸及軟袋。如果破入腹腔，會引起急性腹痛和腹膜刺激。少量出血顯示血性腹水，大量出血可導致休克甚至快速死亡。四、繼發感染原發性肝癌患者由於長期消耗和臥床休息，抵抗力減弱，尤其是化療或放療後，白細胞減少易並發各種感染，如肺炎、腸道感染、黴菌感染和敗血癥等。
治療方法
我國非常重視肝癌的防治。AFP篩查為早期創造了有利條件，增加了早期手術切除的機會。此外，新技術的應用和中醫藥的治療也大大提高了療效。亞臨床肝癌和小肝癌術後5年生存率已達70%左右。我們應該改變過去被動和姑息治療的態度，對肝癌采取早期、徹底、積極和綜合的治療。
首先，手術治療
(1)手術切除是治療肝癌的最佳方法。小肝癌可以通過局部或肺葉切除完全治愈。少數患者復發後可再次手術切除。除手術切除外，還可采用:①Nd:YAG激光切割止血效果好，術後肝功能和炎癥反應少，安全、簡單，無嚴重並發癥；②液氮冷凍治療使腫瘤在超低溫下凝固壞死。
(2)肝移植取得了很大進展。
2.介入治療:經皮超選擇性肝動脈插管造影，同時註入化學藥物、明膠海綿等栓塞材料，可達到與手術結紮、插管化療相同的效果，並可反復進行。對於中晚期患者，腫瘤縮小後，可以獲得手術切除的機會。
三、放療對放療不太敏感，鄰近器官受輻射損傷，療效不理想。近年來，由於定位診斷方法的改進。60 Co局部照射可顯著提高肝功能較好患者的療效，可耐受4.000rad以上的劑量，同時配合化療和中藥治療效果更好，僅次於手術切除。隨著放射能量的更新，放療效果會不斷提高。
四、中醫治療采用肝復寶、活血化瘀、軟堅散結、清熱解毒的治療原則。可調動機體免疫功能，改善癥狀，減輕放化療毒副作用，提高患者生活質量，防止病情進壹步惡化。
預防
當前應采取的主要措施是開展愛國衛生運動，註意飲食衛生，搞好糧食儲藏，防黴防毒，保護水源，防止汙染，積極預防肝炎和肝硬化。