(1)肝內膽管結石外科治療的難點
由於肝內膽管結石的病理非常復雜，是另壹種在思想認識上不同於膽囊結石的疾病，肝內膽管結石不能按照治療膽囊結石的原則和方法進行治療。膽囊結石可通過口服或穿刺輸註溶石藥物來治療，目前已取得壹定療效。目前肝內膽管結石尚無理想的溶石藥物。膽囊結石可以完全通過膽囊切除術治療，但肝內膽管結石不能廣泛切除。加肝內膽管結石，肝內外病變分散，常導致肝內外膽管狹窄、擴張。從技術上講，有時很難在壹次手術中完全治療它們。有時患者處於急性膽管炎、休克等危重狀態，急診手術和術前情況不清或只允許采取緊急措施，留下肝臟病變。肝內膽管結石合並肝硬化和門靜脈高壓癥，手術治療非常困難，往往導致術後殘余結石和膽管狹窄。據國內統計，肝內膽管結石手術後，殘余結石的發生率高達40% ~ 70%，殘余肝內膽管狹窄的比例更大，以至於約有30%的病例需要再次進行膽管手術。嚴重的是，隨著手術次數的增加，很多患者的病理情況更加復雜，更容易出現膽管狹窄，需要再次手術。因此，手術並發癥和死亡率增加。
(2)肝內膽管結石的外科治療原則。
隨著醫學實踐的提高和診療技術的進步，系統方法提高了對處理肝膽管結石的整體性、綜合性和辯證性原則的認識。影像學檢查和肝門解剖三維成像的概念，使傳統的肝外手術轉變為肝內手術成為可能。對於肝內膽管結石的治療，采用肝臟外科技術對肝門和肝內膽管進行處理，以達到良好的顯露，形成了較為完整的肝內膽管結石外科治療原則，即清除結石，糾正膽管狹窄，恢復和建立膽道生理功能和通暢的膽汁流動，避免和預防膽管感染和結石復發。
(3)做好術前準備，避免急診手術。
根據治療原則進行系統規劃和總體設計。對於肝內膽管結石患者，盡量不要在緊急情況下手術，尤其是病理情況不明確的情況下。可以采用中西醫結合的方法，給予適當的抗生素，經鼻膽管減壓，或經皮肝穿刺引流膽管，糾正水電解質和酸堿平衡紊亂，度過危險期。
術前積極治療各種並發癥，明確診斷膽結石部位、膽管狹窄部位及程度、肝內外膽管病理狀態、肝功能及全身情況。根據病變情況和實際可能，制定治療方案，爭取首次手術。如果是經過多次手術的病例，要慎重考慮，精心設計為最後壹次手術。
(4)聯合手術及後續治療。
①聯合手術。肝膽管結石的外科治療要求，很難用某壹種手術方法在壹次手術中完全解決，必須多種手術方法相結合，相互補充，才能滿足治療的需要。例如左葉結石或左葉肝纖維化，肝組織萎縮，可行左葉或左外側葉切除；如同時合並肝門膽管狹窄，應行肝門膽管成形術；如膽管組織缺損，可用膽囊瓣或圓韌帶修復；如果缺損較大，也可用帶血管蒂的胃或空腸皮瓣修復。只要肝外膽管下端無狹窄，應盡可能采用膽管成形術，保留肝外膽管和膽總管末端括約肌的功能。
若肝左右葉有廣泛結石，肝門有膽管狹窄，可切開肝管向上顯露1 ~ 2級肝管，以解除膽管狹窄，取出肝內結石。
目前超聲碎石機直接進入肝內膽管進行碎石。因為有電視監控，可以到達3 ~ 4級膽管進行碎石，邊碎邊吸。大部分病例術中可完全取出結石，結合術後膽道鏡治療，提高了肝內膽管結石的治療效果。
肝門部膽管或肝內膽管與空腸Rouxen-Y吻合術，如果肝外膽管狹窄不能再用，或患者再次手術，在肝內結石處理完畢，膽管狹窄緩解後，應施行。很重要的壹點是，如果肝臟內殘留的病變，尤其是肝內膽管狹窄沒有得到緩解，在狹窄以下進行膽腸吻合術，不但不能解決術後的膽汁引流，反而會使腸內膽汁反流增加，發生膽道感染或嚴重膽管炎，或者結石復發，這是臨床上再次手術的常見原因。
②後續治療。即術中放置肝內或肝外膽管導管，可以是簡易導管，也可以是球囊導管。導管放置的位置取決於肝內外是否有殘余結石、是否有膽管狹窄和導管的功能。有些肝內、肝外膽管狹窄或吻合口內的支撐導管、球囊導管需要長期保存，壹般為6 ~ 12個月。對於需要長期導尿的患者，可以使用U型管減少膽汁流失。膽道內導管在術後可發揮多種作用:引流感染的膽汁；支持膽腸吻合術；支撐和擴張膽管狹窄；通過導管滴藥，消炎，止血，溶石；通過導管用音頻液壓振動礫石；殘余結石或碎石用膽道鏡經導管竇取出。通過導管進行膽道造影，觀察肝內外膽管的病理情況，決定下壹步的治療方法和是否拔除導管。這些措施是手術治療的繼續和補充。只有聯合手術與後續治療相結合，才能提高肝內膽管結石的外科治療效果。
(5)肝膽管結石幾個疑難問題的處理。
①肝膽管結石合並肝硬化門靜脈高壓癥。肝內膽管結石肝臟的病變主要是膽管周圍的肝組織和匯管區。隨著慢性炎癥的發展，肝組織纖維化，門靜脈腔變窄，管壁增厚。門脈高壓的原因是肝動脈明顯擴張，內徑增厚，門靜脈血流受壓，返流血減少，肝組織萎縮。再加上反復發作的膽管炎和膽管炎，膽汁淤積，肝細胞損傷再生，形成膽汁性肝硬化，門脈高壓隨著病情的加重而發展。因此，肝內膽管結石患者門靜脈高壓是繼發性的，是長期膽管梗阻和嚴重黃疸、肝硬化的結果。在這類患者中，除了壹般的門體側支循環外，在肝門的肝外膽道區還有大量的靜脈網和靜脈曲張。手術最大的難點是術中無法控制的大出血，這也是手術失敗的主要原因。如果是二次手術，就比較難了。治療原則:對於這種復雜病例，首先要加強術前準備，控制感染，改善肝功能，然後分期手術。
步驟1為脾切除加腸分流術，降低門靜脈壓力，為減少手術出血做準備。第二步是根據情況在術後3 ~ 6個月對肝內膽管結石進行徹底手術。
②多次手術後肝膽管結石的再次手術。膽石癥因其病理復雜，術後殘留率和復發率很高，或因既往手術方法不當，常發生復發性化膿性膽管炎，導致反復手術，使病理情況更加復雜。當需要再次手術時，無疑會增加手術的難度。治療原則除參照膽道再次手術的相關問題外，主要註意以下幾點:壹是加強術前壹般情況的改善，綜合分析再次手術的原因，重點解決殘余結石和膽管狹窄，建立或修復通暢的膽汁流，糾正既往手術的缺陷，完善或建立防止膽腸反流的措施，減少術後膽道感染和結石復發。其次要選擇合適的手術入路，通過肝包膜解剖暴露橫肝裂深膽管，有時會遇到無法控制的出血。當肝包膜粘連增厚，血管叢增多時，應盡量將其與肝包膜外分離，電凝止血，仔細辨認組織，避免盲目夾閉，必要時縫合止血。同時要考慮到肝內膽管結石患者的肝臟轉位和肝門結構的移位，可以邊穿刺邊分離尋找肝外膽管。第三，配合術中b超和術中血管造影，當肝門確實難以解剖時，可切開膽管穿過肝實質取石或引流。
③肝內膽管殘余結石的治療。肝膽管結石手術後仍有結石殘留，這是外科治療中的壹個難題。盡管外科技術不斷改進，但肝膽管結石術後殘余結石的發生率仍然很高。據統計，我國19個省市有4197例肝內膽管結石，殘石發生率為30.36%，據報道術後殘石率高達90%。
治療原則:積極治療殘余結石引起的並發癥，如膽道感染、肝膿腫、梗阻性黃疸等。
術後有膽管導管者，術後4 ~ 6周可經導管竇道行膽道鏡碎石取石。方法:如有膽管狹窄，經竇道行膽道鏡或球囊導管擴張術。乳頭括約肌切開術也可用十二指腸鏡解決膽總管下端狹窄。膽道鏡取石要小心輕柔。根據術前診斷及膽管內情況，如膽管炎癥、絮狀物等，確定殘留結石位置，或在b超引導下進入肝內膽管。對於較大的結石，可以先用碎石機壓碎，再夾出來。切除肝內膽管後，檢查肝外膽管，直至膽總管下端開放。如果壹次不能把石頭弄幹凈，可以多次取。每次間隔3 ~ 5天，如遇術後膽管炎，應在炎癥得到控制後取出結石。每次取石後都要將導管放回膽管內，方便引流，為以後再次取石創造條件。對於4級以上的肝內膽管，在膽道鏡無法進入的情況下，可先采用音頻液壓振動碎石，將周圍膽管結石松解至粗管後再行取石。或者用膽道鏡走到膽管開口處，用取石鉗進入遠端膽管取石。
難以處理的殘余結石是因為T管或肝內導管直徑過細，或導管竇盤曲折，膽道鏡無法進入。這種情況下應先用導絲導入導管，間隔3 ~ 5天更換較粗的導管並逐漸擴張，或將導絲導入膽道鏡取石。其次，殘余結石的膽管分支開口狹窄，多為相對狹窄或膜狀，可直接用膽道鏡擴張。如果狹窄嚴重，膽道鏡難以擴張，就要進入導絲引導擴張管，先擴張，後期再用膽道鏡取石。再者，由於殘留結石位於肝右葉的後支或尾支，膽管開口有角度，膽道鏡難以發現或進入。這種情況，術前要參考b超、CT、ERCP等影像學檢查，研究殘留結石的位置，從竇道進入膽道鏡，在b超超導下尋找膽管的開口。如果開啟角度過小，膽道鏡可以側彎進入取石。
術後無膽管導管的患者，殘余結石處理困難。因此，術後拔除膽道引流管前，應進行常規膽道造影或膽道鏡檢查，確認無殘余結石和膽管狹窄後，方可拔管。如果在沒有膽道引流管的情況下發現殘留結石，治療方法包括:服用排石中藥，適用於肝內外膽管無狹窄、結石不太大(0.5 ~ 1.0 cm)、位於膽總管或膽總管內的膽結石患者。
采用疏肝利膽方，加用電極片、噴射振動儀、循經按摩器、穴位按壓或針刺排石。當膽石位於膽總管時，可通過十二指腸鏡籃取出膽石，必要時應先行內鏡下Oddi括約肌切開術(EST)。經皮選擇性膽管插管術(SPTCD ),通過該導管可滴入溶石劑，如6-偏磷酸鈉、乙二胺四乙酸二鈉、膽酸、肝素、橙油和豬膽汁。在這種情況下，結合音頻液壓振動碎石術，可以提高清除殘余結石的效果。采用經皮肝穿膽道鏡或口服膽道鏡取石並放置內支撐管治療膽管狹窄。