疾病的起因
肝硬化的病因很多，可分為病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代謝性肝硬化、膽汁淤積性肝硬化、肝靜脈反流梗阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、中毒性和藥物性肝硬化、營養不良性肝硬化、隱源性肝硬化等。
1.病毒性肝炎
目前，在中國，病毒性肝炎，尤其是慢性乙型和丙型肝炎，是門靜脈肝硬化的主要病因。
2.酗酒
長期大量飲酒是導致肝硬化的因素之壹。
3.營養失調
多數學者承認，營養不良可降低肝細胞對毒性和感染性因素的抵抗力，成為肝硬化的間接原因。
4.工業毒藥或毒品
長期或反復接觸含砷農藥、四氯化碳、黃磷、氯仿等。、或長期使用某些藥物如二乙酰氨基酚、異煙肼、辛可芬、四環素、甲氨蝶呤、甲基多巴等，可產生中毒性或藥物性肝炎，進而導致肝硬化。黃曲黴毒素還會對肝細胞造成毒性損傷，引起肝硬化。
5.循環障礙
慢性充血性心力衰竭和慢性縮窄性心包炎可引起肝臟長期充血缺氧，引起肝細胞壞死和纖維化，稱為淤血性肝硬化，又稱心源性肝硬化。
6.代謝紊亂
例如血色沈著病和威爾遜氏病。
7.膽汁郁積
當肝外膽管阻塞或發生肝內膽汁淤積時，高濃度膽紅素對肝細胞有害，長期可發生肝硬化。肝內膽汁淤積引起的稱為原發性膽汁性肝硬化，肝外膽管梗阻引起的稱為繼發性膽汁性肝硬化。
8.血吸蟲病
血吸蟲病中，蟲卵刺激匯管區結締組織增生成為血吸蟲病肝纖維化，可引起顯著的門靜脈高壓癥，又稱血吸蟲性肝硬化。
9.原因不明
部分性肝硬化病因不明，稱為隱源性肝硬化。
臨床表現
1.補償期(壹般為Child-Pugh A級)
可能有肝炎的臨床表現，也可能發病隱匿。可有輕度乏力、腹脹、肝脾輕度黃疸、肝掌、蜘蛛痣。
2.失代償期(壹般為Child-Pugh B和C)
肝功能損害和門靜脈高壓綜合征。
(1)壹般癥狀有乏力、消瘦、面色晦暗、少尿、下肢浮腫。
(2)消化道癥狀:可出現厭食、腹脹、胃腸功能障礙甚至吸收不良綜合征、肝源性糖尿病、多尿、多食等癥狀。
(3)出血傾向和貧血、牙齦出血、鼻出血、紫癜和貧血。
(4)內分泌失調、蜘蛛痣、肝掌、皮膚色素沈著、女性月經失調、男性乳房發育、腮腺腫大。
(5)低白蛋白血癥、下肢水腫、少尿、腹腔腹水、肝源性胸腔積液。
(6)門靜脈高壓、脾腫大、脾功能亢進、門靜脈側支循環的建立、食管-胃靜脈曲張和腹部靜脈曲張。
支票
1.實驗室檢查
(1)血紅蛋白(血紅蛋白)、血小板、白細胞數量減少。
(2)代償期肝功能輕度異常，失代償期血清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原活性隨凝血酶原時間的延長而降低。轉氨酶和膽紅素升高。總膽固醇和膽固醇脂肪降低，但血氨升高。氨基酸代謝紊亂，支鏈/芳香比例失調。尿素氮和肌酐升高。電解質紊亂:低鈉低鉀。
(3)病原學檢查HBV-M、丙型肝炎病毒-M或丁型肝炎病毒-M陽性。
(4)免疫學檢查①免疫球蛋白IgA、IgG、IgM可升高。②抗核抗體、抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗肝脂蛋白膜抗體等自身抗體可呈陽性。③其他免疫學檢查顯示補體下降，玫瑰花結形成率和淋巴結轉換率下降，CD8(Ts)細胞減少，功能下降。
(5)纖維化檢查中PⅲP、脯氨酸羥化酶(PHO)、單胺氧化酶(MAO)和血清層粘連蛋白(LM)值升高。
(6)腹腔積液的檢查對近期有腹腔積液和原發原因不明的腹腔積液迅速增多者，應進行腹腔穿刺，取腹腔積液進行常規檢查、腺苷脫氨酶(ADA)測定、細菌培養和細胞學檢查。為提高培養陽性率，腹腔積液培養取樣操作應在床邊進行，需氧菌和厭氧菌培養應分別用血培養瓶進行。
2.影像檢查
(1)X線檢查食管胃鋇劑顯示食管胃靜脈內有蟲狀或蚯蚓狀靜脈曲張。
(2)B超及彩色多普勒超聲顯示肝包膜增厚，肝表面不光滑，肝實質回聲增強，門靜脈內徑增寬，脾臟增大，發現腹水。
(3)CT檢查可見肝葉比例異常，密度降低，呈結節狀改變，肝門增寬，脾臟增大，腹腔積液。
3.內鏡檢查
可確定有無食管胃底靜脈曲張，陽性率高於鋇餐X線檢查。可以知道靜脈曲張的程度，並且可以評估出血的風險。食道胃靜脈曲張是診斷門靜脈高壓癥最可靠的指標。當並發上消化道出血時，急診胃鏡可明確出血部位和原因，並止血。
4.肝活組織檢查
肝活檢可以確診。
5.腹腔鏡檢查
可直接觀察肝臟、脾臟等腹部器官組織，可直視下取活檢，對診斷有困難者有價值。
6.門靜脈壓力測量
頸靜脈插管法測定肝靜脈楔壓和遊離壓。兩者之差為反映門靜脈壓力的肝靜脈壓力梯度(HVPG)。正常情況下小於5mmHg，大於10mmHg為門脈高壓。
診斷
失代償期肝硬化的診斷不難，肝硬化的早期診斷比較難。
1.補償期
慢性肝炎的病史和癥狀可以參考。如果有典型的蜘蛛痣和肝掌，應高度懷疑。肝臟質地堅硬或不均勻和/或脾臟較大>:2cm，堅硬，且無其他解釋，是診斷早期肝硬化的依據。肝功能可以正常。蛋白電泳可能異常，單胺氧化酶和血清P-ⅲ-P升高有助於診斷。如有必要，將進行肝活檢或腹腔鏡檢查以方便診斷。
2.失代償期
癥狀、體征和實驗室檢查有明顯表現，如腹水和食管靜脈曲張。顯然脾腫大有脾功能亢進和肝功能檢查異常，所以不難診斷。但有時需要與其他疾病相鑒別。
鑒別診斷
1.肝脾大
如血液病、代謝性疾病引起的肝脾腫大，必要時可做肝活檢。
2.腹腔積液
腹腔積液的病因很多，如結核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎等。根據病史、臨床表現、相關檢查及腹腔積液檢查，不難與肝硬化腹水相鑒別，必要時腹腔鏡檢查常可作出診斷。
3.肝硬化並發癥
如上消化道出血、肝性腦病和肝腎綜合征。
並發癥
肝硬化往往會因為並發癥而死亡。上消化道出血是肝硬化最常見的並發癥，肝性腦病是最常見的死亡原因。肝性腦病、傳染性肝炎、原發性肝癌、肝腎綜合征、門靜脈血栓形成、呼吸系統損傷、腹腔積液。
款待
肝硬化是組織結構紊亂引起的肝功能障礙。目前沒有根治的方法。主要在於早期發現和預防疾病進展。
(A)用於治療肝硬化
1.支持療法
靜脈輸註高滲葡萄糖溶液補充熱量，以及維生素C、胰島素、氯化鉀等。可以加入到輸液中。註意維持水、電解質和酸堿平衡。病情嚴重的患者可給予白蛋白和新鮮血漿。
2.活動性肝炎
可給予保肝、降酶、退黃等治療:如肝泰樂、維生素c，必要時靜脈輸註治療，如促肝細胞生長素、還原型谷胱甘肽、甘草酸制劑等。
3.降低門靜脈壓力的口服藥物
(1)普萘洛爾應小劑量逐漸給藥。
(2)硝酸鹽，例如硝酸異山梨酯。
(3)鈣通道阻滯劑，如普萘洛爾，可舌下含服，用於緊急給藥。
(4)補充維康福、大吉等B族維生素和消化酶。
(5)脾功能亢進可用藥物治療(如雷血生、鯊肝醇、氨肽素等。)能升高白細胞和血小板，必要時可進行脾切除術或脾動脈栓塞術。
(6)腹水的治療①壹般治療包括臥床休息和限制水鈉攝入。(2)利尿劑治療，如氫氯噻嗪，應隔日或每周1 ~ 2次。曲安奈德，飯後服用。主要使用螺內酯和呋塞米。如果利尿效果不明顯，可以逐漸加大用量。利尿劑治療應使體重每天減少0.5公斤以下，以免誘發肝性腦病和肝腎綜合征。如果腹水逐漸消退，可以逐漸減少利尿劑。③反復大量腹腔積液和靜脈輸註白蛋白治療難治性腹腔積液。每天或壹周三次排出腹腔積液，靜脈輸註白蛋白。④提高血漿膠體滲透壓。每周進行多次少量的血漿或白蛋白靜脈輸註。⑤腹水濃縮回輸用於治療難治性腹水，或低血容量、低鈉血癥、低蛋白血癥、肝腎綜合征患者，以及各種原因大量腹水急需緩解癥狀的患者。⑥腹式頸靜脈引流是治療肝硬化腹水的有效方法。但由於其並發癥較多，如發熱、細菌感染、肺水腫等，其應用受到很大限制。⑦經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)能有效降低門靜脈壓力，創傷小，安全性高。適用於食管靜脈曲張出血和頑固性腹水，但易誘發肝性腦病。
(7)門靜脈高壓癥手術治療的適應癥為食管胃底靜脈曲張出血，非手術治療無效；脾腫大伴脾功能亢進；食管靜脈曲張出血的高危患者。包括門腔分流術、門奇靜脈分流術和脾切除術。
(8)肝移植適用於常規內外科治療無效的終末期肝病。包括不可逆的腹腔積液；門靜脈高壓癥伴上消化道出血；肝功能嚴重損害(兒童C級)；肝腎綜合征；肝性腦病伴進行性加重；肝硬化基礎上的肝癌。
(2)乙肝肝硬化的抗病毒治療
1.壹般跡象
包括:①HBeAg陽性，HBV-DNA≥105拷貝/ml(相當於20000 IU/ml)；HBeAg陰性患者中，HBV-DNA≥104拷貝/ml(相當於2000 U/ml)；②ALT≥2×ULN；若用IFN治療，ALT應≤10×ULN，血清總膽紅素應≤2×ULN；；③ALT￠2×ULN，但肝組織學顯示KnodellHAI≥4，或炎性壞死≥G2，或纖維化≥S2。
對於HBV-DNA持續陽性且達不到上述治療標準者，也應考慮抗病毒治療:①對於ALT大於ULN且年齡< 40歲者，也應考慮抗病毒治療(ⅲ)；ALT正常的老年人(-40歲)應密切隨訪，最好做肝活檢；如果肝組織學顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2，應積極給予抗病毒治療(ⅱ)；③如果動態觀察有疾病進展的證據(如脾腫大)，建議進行肝臟組織學檢查，必要時給予抗病毒治療(ⅲ)。
治療藥物包括幹擾素(普通幹擾素、長效幹擾素)和核苷(酸)類似物(拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋、替諾福韋酯、克拉維定等。).
(3)其他處理
1.免疫調節療法
胸腺肽和α胸腺肽常用於急慢性乙肝，可調節機體免疫力。
2.中藥和中藥制劑治療
保肝治療對改善臨床癥狀和肝功能指標有壹定作用。
並發癥的治療
1.自發性腹膜炎
選擇以革蘭陰性桿菌為主，兼顧革蘭陽性球菌的抗菌藥物。如第三代頭孢菌素和環丙沙星。根據藥敏結果和患者對治療的反應調整抗菌藥物。用藥時間為1 ~ 2周。
2.肝腎綜合征
腎功能的改善有賴於肝功能的改善，因此治療的重點是原發性肝病的治療。在此基礎上，進壹步治療。①迅速控制上消化道出血、感染等誘發因素。②控制輸液量，維持水、電解質、酸堿平衡。③將右旋糖酐、白蛋白、血漿、全血和腹水濃縮回輸，少用或不用生理鹽水。可與利尿劑、小劑量強心藥物合用。④多巴胺、前列腺素E2等血管活性藥物的應用可改善腎血流量，增加腎小球濾過率。⑤透析治療包括血液透析和腹膜透析，適用於急性病例，有肝再生可能者，或有肝移植可能者。否則只會延長患者的死亡過程。⑥外科治療和肝移植，經頸靜脈肝內門體分流術適用於肝硬化頑固性腹水合並肝腎綜合征患者。但效果並不理想。術後仍需透析。肝移植是目前公認的最佳治療方法。⑦其他治療:避免強利尿，單純大量釋放腹水，使用損害腎功能的藥物。
3.肝性腦病
①消除誘因和低蛋白飲食。②氨中毒的糾正:口服乳果糖可使腸道酸化，保持大便通暢，改變腸道pH值，減少腸道氨的產生和吸收，減少內毒素血癥和其他有毒物質的吸收。壹般與谷氨酸鈉聯合使用可以抵消副作用，增強療效。門冬氨酸鉀鎂:與氨結合形成天冬酰胺，有除氨作用。③支鏈氨基酸療法及相關毒素的拮抗作用。④積極預防腦水腫。⑤人工肝和肝移植對各種頑固性重癥肝性腦病和終末期肝病是可行的。
4.食管-胃靜脈曲張破裂出血
如果不及時搶救，可能會危及生命。血流動力學監測、擴容、輸血、門靜脈減壓(生長抑素、奧曲肽、硝酸甘油+垂體後葉素)、止血、抑酸、三腔壓迫止血、內鏡治療、胃冠狀靜脈栓塞、手術、經頸靜脈肝內門體靜脈支架分流術。
5.原發性肝癌的治療
目前肝癌可通過手術、介入(血管栓塞+CT引導下局部消融)和局部放療(伽瑪刀、直線加速器、三維適形放療)等個體化治療。利卡汀、索拉非尼、基因治療、生物治療也可以。
預後
肝硬化的預後與病因、肝功能代償程度及並發癥有關。酒精性肝硬化、膽汁性肝硬化、肝淤血等引起的肝硬化。，如果能在肝硬化進展到失代償期前消除病因，病變可趨於靜止，比病毒性肝炎肝硬化和隱源性肝硬化好。Child-Pugh分級與預後密切相關，A級最好，C級最差。死亡原因常為肝性腦病、肝腎綜合征、食管靜脈曲張出血等並發癥。肝移植的發展明顯改善了肝硬化患者的預後。
預防
預防這種疾病，首先要重視病毒性肝炎的防治。早期發現和隔離患者並積極治療。註意飲食，合理營養，適量飲酒，加強勞動衛生保健，避免各種慢性化學中毒也是積極的預防措施。對於有上述原因而懷疑肝硬化的患者，應及時進行全面的體檢和相關的實驗室檢查，以便在代償期得到合理積極的治療，防止發展到失代償期。定期體檢，同時避免各種誘因，防治可能出現的並發癥。