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醫保診療項目範圍和目錄

國家基本醫療保險藥品目錄分類

國家基本醫療保險藥品目錄裏包含了壹些適用於基本醫療需求、供應充足的常見藥品。目錄裏的藥品***分為中成藥、西藥和中藥飲片三種,按類別來分,可以分為甲類和乙類。

1、醫保可以報銷的西藥有1133種,其中西藥中的甲類藥有315種,乙類藥有818種;

2、醫保可以報銷的中成藥有927種,中成藥種的甲類藥有135種,乙類藥有792種;

3、還包含中藥飲片127種及1個類別。

最新國家基本醫療保險藥品目錄

關於印發國家基本藥物目錄(2018年版)的通知

國衛藥政發〔2018〕31號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生計生委(衛生健康委)、中醫藥管理局:

為貫徹落實黨中央、國務院部署和深化醫藥衛生體制改革重點任務要求,根據《國家基本藥物目錄管理辦法》(國衛藥政發〔2015〕52號)等相關規定,有關部門對《國家基本藥物目錄(2012年版)》進行了調整完善,形成了《國家基本藥物目錄(2018年版)》。經國務院醫改領導小組審核,報請國務院常務會議審議通過,現正式印發,自2018年11月1日起施行。

請地方各級衛生健康行政部門(含中醫藥主管部門)嚴格按照《國務院辦公廳關於完善國家基本藥物制度的意見》(國辦發〔2018〕88號)的相關要求,牽頭做好《國家基本藥物目錄(2018年版)》實施工作,實施過程中遇到的問題及時匯總報告國家基本藥物工作委員會辦公室(國家衛生健康委藥政司)。

國家基本醫療保險藥品目錄解讀

(壹)2019年版國家基本藥物目錄有哪些特點?

最新版目錄主要是在2012年版目錄基礎上進行調整完善。總體來看,2019年版目錄具有以下特點:壹是增加了品種數量,由原來的520種增加到685種,其中西藥417種、中成藥268種(含民族藥),能夠更好地服務各級各類醫療衛生機構,推動全面配備、優先使用基本藥物。二是優化了結構,突出常見病、慢性病以及負擔重、危害大疾病和公***衛生等方面的基本用藥需求,註重兒童等特殊人群用藥,新增品種包括了腫瘤用藥12種、臨床急需兒童用藥22種等。三是進壹步規範劑型、規格,685種藥品涉及劑型1110余個、規格1810余個,這對於指導基本藥物生產流通、招標采購、合理用藥、支付報銷、全程監管等將具有重要意義。四是繼續堅持中西藥並重,增加了功能主治範圍,覆蓋更多中醫臨床癥候。五是強化了臨床必需,這次目錄調整新增的藥品品種中,有11個藥品為非醫保藥品,主要是臨床必需、療效確切的藥品,比如直接抗病毒藥物索磷布韋維帕他韋,專家壹致認為可以治愈丙肝,療效確切。

新版目錄發布實施後,將能夠覆蓋臨床主要疾病病種,更好適應基本醫療衛生需求,為進壹步完善基本藥物制度提供基礎支撐,高質量滿足人民群眾疾病防治基本用藥需求。

(二)此次目錄調整如何體現中西藥並重?

黨中央、國務院高度重視中醫藥事業發展,國家衛生健康委積極貫徹落實中央決策部署,在國家藥物政策和基本藥物制度等相關工作中,註重體現中醫藥的特點,發揮中醫藥的作用,促進中醫藥的發展。《國家基本藥物目錄管理辦法》(國衛藥政發〔2015〕52號)明確規定,遴選國家基本藥物時,要堅持中西藥並重。我們這次目錄調整工作方案確定的調整原則也明確要支持中醫藥事業發展。

前期開展基本藥物目錄調整工作時,對於中成藥國家基本藥物的遴選,我委充分尊重中醫藥特點,會同國家中醫藥局單獨組織中醫藥專家,按照基本藥物目錄管理辦法和基本藥物工作委員會確定的目錄調整工作方案所明確的調整原則和程序,進行充分論證和評審。調整後,基本藥物目錄的總品種數量為685種,其中,中西藥的構成比例與2012年版基本藥物目錄保持壹致。

衛生健康委將在國家藥物政策和基本藥物制度相關工作中,繼續堅持中西藥並重的原則,按照基本藥物目錄管理辦法的規定和要求,進壹步完善國家基本藥物遴選調整機制,充分考慮中藥特點,動態調整完善基本藥物目錄品種結構和數量,滿足人民群眾基本用藥需求,促進中醫藥事業發展。

(三)如何發揮基本藥物和基本醫保聯動作用?

基本藥物與醫保藥品既有***性,也存在差異。兩者在安全有效、成本效益比方面無明顯差別,基本藥物在“防治必需、保障供應、優先使用”方面屬性更強。壹是基本藥物不僅兼顧臨床必需,還考慮公***衛生必需,包括免疫規劃疫苗、抗艾滋病和結核病等藥品。二是基本藥物需采取多種方式保障有效供給,確保不斷供,政府通過定點、儲備等方式保障生產供應,通過財政專項經費或納入醫保基金予以高水平保障,提高患者對基本藥物的可負擔性。三是基本藥物是臨床首選、優先使用的壹線藥品,隨著按病種付費、總額預付等醫保支付方式改革不斷深入,從保證供應、指導臨床合理用藥角度,基本藥物目錄的指導性作用只會加強、不會被淡化。

在基本藥物和基本醫保聯動方面,《意見》提出,壹是完善醫保支付政策,醫保部門按程序將符合條件的基本藥物目錄內的治療性藥品優先納入醫保目錄範圍或調整甲乙分類;二是完善采購配送機制,醫保經辦機構應當按照協議約定及時向醫療機構撥付醫保資金,醫療機構嚴格按照合同約定及時結算貨款;三是深化醫保支付方式改革,建立健全醫保經辦機構與醫療機構間“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制。通過制定藥品醫保支付標準等方式,引導醫療機構和醫務人員合理診療、合理用藥。

(四)基本藥物目錄調入和調出的標準是什麽?

按照《國家基本藥物目錄管理辦法》要求,參考世界衛生組織基本藥物目錄和相關國家(地區)藥物名冊遴選程序及原則,根據我國疾病譜和用藥特點,充分考慮現階段基本國情和保障能力,總結以往目錄制定和調整的實踐經驗明確了調入和調出基本藥物目錄的標準。

藥品調入的標準:壹是結合疾病譜順位、發病率、疾病負擔等,滿足常見病、慢性病以及負擔重、危害大疾病和危急重癥、公***衛生等方面的基本用藥需求,從已在我國境內上市的藥品中,遴選出適當數量基本藥物。二是支持中醫藥事業發展,支持醫藥行業發展創新,向中藥(含民族藥)、國產創新藥傾斜。

藥品調出的標準:壹是藥品標準被取代的;二是國家藥監部門撤銷其藥品批準證明文件的;三是發生不良反應,經評估不宜再作為國家基本藥物使用的;四是根據藥物經濟學評價,可被風險效益比或者成本效益比更優的品種所替代的;五是國家基本藥物工作委員會認為應當調出的其他情形。

法律依據

《中華人民***和國社會保險法》第二十五條國家建立和完善城鎮居民基本醫療保險制度。

城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合。

享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分,由政府給予補貼。

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