醫療保險支付標準是指參保人使用醫療保險項目時，基本醫療保險基金支付的費用。支付標準以內的部分由參保人和醫保基金按比例分擔，支付標準以外的部分由參保人支付。比如下圖所示，患者購買這盒藥，這8元由參保人和醫保基金按照報銷比例分攤，超出醫保支付標準的2元醫保不由患者承擔。
除了藥品的醫保支付標準，醫用耗材和醫療服務也有其相應的醫保支付標準。目前只有國家醫保談判藥品和國家集中用藥有明確的醫保支付標準。其中，談判藥品支付標準為獨家品種談判價格，實行“壹品壹價”，全國執行統壹標準；集中用藥的支付標準是中選價格，是通用名相同的所有品種的標準。但在目前允許多家企業同時選擇藥品的規則下，同壹品種在不同省份的支付標準並不相同。
對於醫用耗材和醫療服務項目，由於我國幅員遼闊，各地區經濟發展和籌資水平差異較大，醫療保險整體水平較低，其醫保支付標準在國家層面沒有統壹標準，壹般由省級醫療保險行政部門根據當地情況制定。
二、藥品醫保的支付標準如何確定？
2020年，國家醫保局在《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》中明確了醫保支付標準的確定方法:1，獨家藥品支付標準通過準入談判確定；2.對非獨家藥品，按照國家集中采購中選藥品的有關規定確定支付標準；3.其他非獨家藥品根據準入招標等確定支付標準。4、實行政府定價的麻醉藥品和第壹類精神藥品，支付標準按政府定價確定。
根據上述規則，除政府定價的麻醉藥品和第壹類精神藥品外，其他藥品的支付標準可通過國家醫保目錄調整和國家集中采購確定。那麽，具體是怎麽實現的呢？
1.醫療保險目錄談判藥物
每年國家醫保調整目錄時，都會對專家評審的獨家品種進行藥品談判。醫保提供方和企業代表現場談判，最終以雙方都能接受的價格納入醫保藥品目錄，談判價格確定為全國統壹的醫保支付標準。在今年的目錄調整工作中，國家醫保局發布了談判藥品合同續簽規則，首次明確了談判藥品常規目錄管理、簡易合同續簽、重新談判三種合同續簽規則，並相應明確了各自的醫保支付標準確定方法:
對於“納入常規目錄管理”，之前的條件是“原談判藥品成為非獨家品種”，但今年增加了“連續兩個協議周期未調整支付標準和支付範圍的獨家藥品”的新條件。同時明確，納入常規目錄的這部分獨家藥品暫執行現行支付標準，即當年談判確定的價格。
“簡單續保”是指對獨家藥品經談判成功納入醫保藥品目錄的品種，基金支出不超過預算200%，未來兩年基金支出合理增長，且市場環境未發生重大變化的，根據實際基金支出和基金支出預算以及調整支付範圍引起的基金支出預算增加值變化，重新計算醫保支付標準，有效期續保兩年。
2.國家藥品集中收集
國家醫保局成立以來，國家組織的藥品集中采購已經進行了7批，成功采購了294種藥品。此外，不同形式的省內、跨省聯盟在各地同步開展，采購品種涵蓋化學藥、中成藥、生物制劑三大領域。
表國家組織的藥品集中采購數量
2065438+2009年3月，國家醫保局發布《關於國家組織藥品集中采購和使用試點醫保配套辦法的意見》，明確醫保支付標準要與采購價格相協調。同年9月，國家醫保局等九部委發布的《關於國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區域範圍的實施意見》中再次明確了這壹措施。具體來說，確定國家集中用藥醫保支付標準的方法有:遴選藥品，將遴選的集中用藥價格作為通用名的醫保支付標準；對價格高於支付標準的藥品，由患者支付超出支付標準的部分，鼓勵非中選企業主動降價，向支付標準趨同；價格低於支付標準的藥品，按實際價格支付。
但需要註意的是，由於國家集中采購規則允許多家廠商中標單壹品種，所以中標價格可以不同。因此，在實際執行中，各省都以省內供應企業選擇的產品價格作為當地醫保支付標準，這也導致了同壹品種藥品在不同省份醫保支付標準不壹的情況。
3.納入醫保目錄的非獨家品種
醫保目錄中的非專屬品種，過去不在醫保支付標準管理範圍內。《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》頒布後，今年的醫保目錄調整也首次提出了非獨家品種的招標規則，同時明確中標納入醫保目錄的品種將同步確定其醫保支付標準。
根據本次目錄調整公布的非獨家藥品招標規則，醫保將對已納入常規目錄的非獨家藥品，經專家評審後計算確定支付意願，即醫保預期價格。當報價不高於醫保預期價格的企業至少有1家時，該藥品可納入醫保常規目錄。醫保將以企業最低報價與醫保預期價格的70%中較高者作為該藥品的醫保支付標準，有效期2年。同時要求報價企業承諾兩年內對全國醫保定點醫療機構的供貨價格不高於企業報價，減少患者超出支付標準造成的自付費用。
過去由於企業自主定價藥品，不僅同壹藥品不同廠家之間的價格差異較大，而且同壹廠家不同省份的藥品價格差異也較大，壹定程度上導致醫保部門無法準確預測藥品納入醫保後對基金支出的影響。此次目錄調整將改變這壹局面。通過形成全國統壹的非獨家藥品醫保支付標準，將這部分藥品納入支付管理範圍，進壹步促進更多藥品價格回歸合理區間。
4.醫療保險目錄中的其他藥品
現行2021版藥品目錄共有2860種藥品。除協議期內談判的275種藥品外，其余2585種藥品尚未確定全國統壹的醫保支付標準。這些藥品也成為各地醫保支付標準改革試點的對象。
據不完全統計，截至目前，已有20多個省份開展了醫保藥品支付標準試點工作，主要確定了國家醫保局指出的目錄中30個品種的醫保支付標準，並根據各省實際情況制定了省內支付標準試點品種目錄，實現省內支付標準的統壹。試點期限壹般為2年。
總體來看，雖然各省試點品種數量較少，且主要從小病、小市場品種入手，涉及重大疾病、慢性病的臨床必需品種相對較少，但對建立藥品醫保支付標準體系也是壹個良好的開端。下壹步，國家層面可以總結各地試點的經驗，為探索建立全國統壹的醫保藥品支付標準打下堅實基礎。