1.什麽情況下可以進行飛行檢查?
醫療保障行政部門可以啟動實施飛行檢查的情形有五種,包括:
(1)安排在年度工作計劃中;
(二)舉報投訴線索反映醫療保障基金可能存在重大安全風險的;
(三)醫療保障智能監控提示醫療保障基金可能存在重大安全風險;
(4)新聞媒體曝光,造成重大社會影響的;
(五)其他需要飛行檢查的情形。
對於年度工作計劃中安排的飛行檢查,醫療保障行政部門應當采取“雙隨機壹公開”的方式組織實施。
此外,由於舉報投訴、智能監控、新聞媒體曝光等。,可能造成重大資金安全風險或者產生重大社會影響,以及保密需要的,可以直接開展檢查工作。
二、如何組織飛行檢查?
國家醫療保障行政部門負責組織實施全國性的飛行檢查。省級醫療保障行政部門負責組織實施本行政區域內的飛行檢查。此外,省級醫療保障行政部門可以進行聯合和跨航班檢查,但應當事先向國家醫療保障行政部門備案。
醫療保障行政部門可以邀請衛生、中醫藥、金融等相關部門聯合開展飛行檢查,也可以聘請信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等有資質的第三方機構和專業人士協助飛行檢查。
醫療保障行政部門應當建立被檢查對象庫、飛行檢查組長庫、檢查員庫和專家庫,並根據被檢查對象、人員變化和人員評價情況實行動態管理。
醫療保障行政部門確定被檢查對象、飛行檢查組長、檢查員、專家名單,全程留痕,追溯責任。
組織飛行檢查的醫療保障行政部門應當統籌安排,做好保障工作,並派出飛行檢查組實施現場檢查。
飛行檢查小組由獲得本次檢查授權的醫療保障行政執法人員和其他熟悉醫療保險、醫藥、金融、信息等相關專業的人員組成。
被檢查省(市)醫療保障行政部門應當配合飛行檢查的相關工作,及時提供真實、完整、準確的政策文件、數據信息等相關材料,並派出行政執法人員參與現場檢查。
三、飛行檢查結果的應用
飛行檢查小組應當制定飛行檢查具體實施方案,明確檢查重點、方法和程序,主動研判風險,視情提出防控方案。如何利用飛行檢查中發現的各種問題的結果,關系到飛行檢查的有效性。該辦法明確了被檢查省(市)醫療保障行政部門應當根據法律法規對涉嫌違法違規的不同情況,按照相應的權限和程序進行處理,如:
(壹)違反醫療保險服務協議的,由醫療保險經辦機構按協議處理;
(二)違反醫療保障有關法律、法規和規章,依法予以行政處罰的;
(三)向紀檢監察機關移交黨員、監察對象或者定點醫療機構、醫療保險行政部門、醫療保險經辦機構等單位負責同誌涉嫌違紀、職務違法或者犯罪的問題線索;
(四)涉嫌違反有關法律、法規和規章,應當由其他部門處理的,應當移送相應部門處理;
(五)其他需要處理的情形,按相應規定處理。
此外,針對飛行檢查中發現的區域性、普遍性或長期性問題,可以約談被檢查對象所在醫療保障部門負責人。
法律依據
中華人民共和國社會保險法
第七十六條各級人民代表大會常務委員會聽取和審議本級人民政府關於社會保險基金收支、管理、投資運營和監督檢查的專項工作報告,組織對本法實施情況的執法檢查,依法行使監督職權。
第七十七條縣級以上人民政府社會保險行政部門應當加強對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規情況的監督檢查。
社會保險行政部門實施監督檢查時,被檢查的用人單位和個人應當如實提供與社會保險有關的資料,不得拒絕檢查或者謊報、隱瞞。
第七十八條財政部門和審計機關按照各自的職責,對社會保險基金的收支、管理和投資運營進行監督。