第十二條參加新型農村合作醫療的人員，必須攜帶身份證(或戶籍證明)和醫療保險卡，在本市範圍內自主選擇的定點門診醫療機構就診，並按本方案規定享受門診醫療費用補償。門診治療結算時未攜帶上述卡者，不予補償。
第十三條門診補償範圍:藥費、註射費、手術費、診療費、化驗費、檢查費、材料費。
第十四條門診補償標準:按門診有效醫療費用10%的比例。門診有效醫療費用具體參照慈溪市新型農村合作醫療制度和浙江省城鎮職工基本醫療保險有關規定核定，但甲、乙類藥品按甲類藥品計算。
第十五條門診補償方式:定點醫療機構門診結算管理員在患者或其親屬持患者身份證(或戶籍證明)、醫保卡支付門診費用時，當場辦理結算補償手續，不受患者就診次數限制。如果夜間急診沒有電腦收費，可以手工給予補償，但必須在第二天錄入門診電腦收費系統。因新農合HIS網絡中斷、院內計算機網絡中斷或供電中斷等不可抗拒因素導致無法當場結算報告的，事後可憑患者身份證(或戶籍證明)、醫保卡、門診收費原始收據(附清單)到醫療機構新農合報告窗口辦理補償手續。各定點醫療機構應將門診費用收據原件、結算憑證、患者身份證(或戶籍證明)、蓋有新農合門診急診結算專用章的醫保卡復印件連同月補償表壹並提交市新農合管理中心。
第十六條患有本市新農合規定的六種慢性病並辦理了慢性病門診專用病歷的患者到定點醫療機構就診時，定點醫療機構相關工作人員應當履行事先告知義務，告知患者所發生的全部門診醫療費用應當每季度統壹到戶口所在地鎮(街道、開發區)結算服務點進行結算補償。各結報服務點按《慈溪市新型農村合作醫療慢性病補償辦法》(慈和醫管發〔2006〕4號)相關規定執行。
第十七條不屬於補償範圍的其他情形:
1，非門診定點醫療機構發生的門診醫療費用。
2、與疾病無關的檢查費、治療費和藥品等費用。
3.經查，是新農合和城鎮醫保雙重參保人員的門診醫療費用，城鎮醫保享受期開始後新農合期間參加城鎮醫保人員的門診醫療費用。
4.經查，是借卡、換藥等詐騙行為導致的門診醫療費用。
5、新型農村合作醫療和浙江省城鎮職工基本醫療保險以外的門診醫療費用。
第五章服務體系
第十八條新型農村合作醫療管理中心與門診定點醫療機構簽訂醫療服務協議。協議內容包括服務人群、服務範圍、服務內容、服務質量、門診醫療費用結算方式、門診醫療費用支付標準、門診醫療費用審核與控制等。該協議有效期為壹年。任何壹方違反協議，另壹方有權終止協議，但必須提前1個月通知對方並參加新農合。
第十九條定點醫療機構應根據新農合軟件開發公司提供的門診軟件接口標準文件，在新農合現行HIS軟件中增加門診醫療費用補償模塊。
第二十條各定點醫療機構應設立新農合服務窗口，公開新農合門診醫療服務指南，配備足夠的計算機設備和報告人員，努力為參加新農合的患者提供優質、便捷、高效、舒適的醫療服務環境。
第二十壹條定點醫療機構工作人員在接受參加新型農村合作醫療的患者時，必須堅持身份核實原則。同時，要提高服務質量，增強服務功能，不斷滿足群眾防病治病的需求，切實做到文明禮貌行醫。
第二十二條定點醫療機構的醫務人員應當具備良好的醫德，不斷提高醫療技能，堅持治病救人，切實做到合理檢查、合理用藥、合理治療。嚴禁開藥方，人情往來。
第二十三條定點醫療機構應建立門診醫療費用補償基金賬戶，實行計算機管理，1月1日結算，1月1日報告，並及時上報。
第六章監督管理
第二十四條定點醫療機構應公示《浙江省門診收費價格標準》，主動接受群眾監督。
第二十五條各定點醫療機構每月公布壹次門診醫療費用補償匯總表，內容包括就診人次、門診醫療費用總額、門診有效醫療費用總額、補償費用總額等。，從而保證新農合門診統籌基金補償的公開、公平、公正。
第二十六條實行門診補償審核制度，定點醫療機構應在每月10前，向新農合管理中心上報上月參加新農合患者門診醫療費用補償、管理和服務情況，主動接受監督檢查。
第二十七條市新農合管理中心對定點醫療機構門診醫療費用補償實行全方位監控管理，建立調查、走訪、考核和監督制度，及時向全社會通報門診統籌基金的使用情況，自覺接受財政、審計部門的監督。
第二十八條定點醫療機構應當建立投訴舉報制度，公布投訴電話號碼，設立舉報箱，及時調查、處理和回復投訴。
第七章獎懲辦法
第二十九條在實施新型農村合作醫療門診診療活動中，對認真履行責任和義務，積極工作並取得顯著成績的單位和個人，由新型農村合作醫療管理委員會給予通報表揚。
第三十條定點醫療機構及其工作人員違反本市新型農村合作醫療相關規定的，將被責令限期改進，或通報批評。情節嚴重的，取消定點醫療機構資格，並責成相關工作人員所在單位予以處理。
第三十壹條新農合參合人員弄虛作假的，其門診醫療費用不予補償，已補償的全部予以追回。情節嚴重的，取消其參加新農合資格。
第八章附則
第三十二條本方案由新型農村合作醫療管理中心負責解釋。
第三十三條本方案試用期暫定為2007年6月5438+10月1日至2月31日。
慈溪市新型農村合作醫療有效住院費用界定範圍
壹、未納入有效費用範圍的藥品、診療項目:
(1)門診費用
參保人門診治療的各類費用(惡性腫瘤、腦卒中、糖尿病、慢性尿毒癥、器官移植術後後續治療及其他五種慢性病)，當年未享受住院補助的，納入住院統籌補償範圍，但年底統壹上報。
(2)藥物
1，浙江省基本醫療保險藥品目錄指南和補充目錄中規定的丙類藥品，以及未納入藥品補充目錄的各類新上市藥品；
2.血液制品和蛋白制品(特殊適應癥和急救、搶救除外)；
3.各種藥物中的果味制劑和口服泡騰劑；
4.用中藥材和中藥飲片釀造的各種酒制劑；
5、壹些可入藥的動物及動物器官、幹(水)果。
(三)服務項目
1，掛號費，院外會診費，家庭病床，病歷費；
2.探視費、交通費、包房費(含50元有效費用)、陪護費、餐費、躺椅費、空調費、特殊醫療服務。
(4)非疾病治療項目
1，各種美容健美項目，以及壹些功能性的美容整形手術(如雙眼皮手術、斜視手術、矯正口吃、兔唇、治療雀斑、種植牙、正畸、驗光配鏡等。);
2.各種減肥、增重、增高項目；
3.各種健康檢查；
4、各種預防和保健診療項目；
5、各種醫學咨詢、醫學鑒定。
(5)診斷設備和醫用材料。
1，正電子發射斷層掃描(PET)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀、人體信息診斷儀等檢查治療項目的應用；
2.假牙、假眼、假肢、助聽器等康復用具；
3、各種自用的保健、按摩、氣功、檢查和治療設備；
4、中藥煎劑費；
5、起搏器費用超過2萬元；
6.價格主管部門規定不能單獨收費的壹次性醫用材料；
7.壹次性用品:患者識別帶、棉簽、壹次性產褥、壹次性床墊、壹次性口腔護理、壹次性水杯、壹次性藥杯、壹次性牙刷、壹次性床刷、壹次性換藥碗、壹次性治療巾、壹次性尿布、壹次性垃圾袋、壹次性乳膠手套、血壓袖帶、濕化紙、清單費、體溫計、尿壺；
8、紫外線、空氣凈化器。
(6)治療項目
1，各類器官或組織移植的器官來源或組織來源(燒傷患者皮膚移植除外)；
2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨骼和骨髓以外的其他器官或組織的移植；
3.手術及麻醉處理部分項目:壹次性手術衣、層流手術室、OB膠、醫用透明質酸鈉、降鈣素原(PCT)、三通延長管、血液跨接器、鎮痛泵、皮膚縫合器、負壓引流器、吸入用麻醉吸收劑、肝素帽、3M繃帶、呼吸螺紋導管、靜脈高營養治療、醫用纖維蛋白膠、抗腫瘤化學藥物配置、手術標本費等。
4、放射、特殊檢查部門部分項目、內鏡圖文報告、膠片費、數字處理費；
5.近視矯形手術；
6、氣功療法、音樂療法、保健營養療法、磁療等輔助治療項目。
(7)其他
1，妊娠、流產、流產、正常分娩(難產住院造成的醫療費用，有效費用減少1500元後，進入住院統籌補償程序，違反計劃生育的除外)；
2.各種不孕癥(妊娠)和性功能障礙的診療項目(如男性不育癥和女性不育癥的治療)；
3、因第三方參加合作醫療住院支付統籌人員的工傷，依法應由第三方承擔的費用。(比如交通事故發生後，應由責任方賠償的費用)；
4.因工傷等意外傷害支付的住院醫療費用；
5.因前面不住院或冒名頂替住院等欺詐行為造成的住院醫療費用；
6、因違法、犯罪、自殺、打架、吸毒、酗酒、醫療事故等故意行為及其家屬的故意行為造成的傷害所支付的住院醫療費用；
7、未經批準在非定點醫療機構發生的醫療費用；
8、未經批準的高精、精密醫療設備檢查和特殊治療費用；
9.重大突發公共衛生事件所需住院費用。
二、可部分計入有效費用的藥品、診療項目和不計入補償的比例(以下簡稱“比例”):
(1)藥物
在省內定點醫療機構住院的，按《浙江省基本醫療保險藥品目錄指南和補充目錄》規定的乙類藥品負責5%。
(2)診斷設備和醫用材料。
1，應用CT(包括ECT、SPECT)、磁共振成像(MRI)、心臟血管造影、彩超、動態腦電圖、超聲胃鏡、數字減影X線檢查、直線加速器等大型醫療設備進行檢查治療項目，15%；
2、體外沖擊波碎石、高壓氧艙治療、射頻治療等項目，10%；
3、立體定向放射治療裝置X刀(X刀)、伽瑪刀(R刀)、光子刀等。, 40%;
4.價格主管部門規定的單次價格在1.500元以上(含1.500元)用於體內置換的人工器官，如起搏器(最高支付限額為20000元)、人工晶狀體、人工關節、人工喉、人工股骨頭等壹次性醫用材料(含植入性材料)。自負比例為國產產品10%，中外合資產品15%，進口產品20%。
(三)治療項目
1，血液透析、腹膜透析項目，10%；
2、心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫治療、快中子治療，15%；
3、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨骼、骨髓移植、心臟搭橋手術和心臟導管球囊擴張術等。, 15%;
4、介入治療費，10%；介入手術費用為15%；幹預材料費用的20%。
三、關於省內定點醫療機構住院藥品、有效診療項目。
成本定義:
在省外定點醫療機構住院的，提供的費用清單已明確分類的，按照清單註明的類別計入有效費用，自負比例參照當地；未規定類別的，按省標準確定類別，自負比例參照省標準。
在實際操作過程中，如果部分藥品和治療項目與原參考標準(城鎮職工基本醫療保險治療項目範圍等)相矛盾。)，應按照此定義的範圍執行。
(二)籌集資金
按照個人(家庭)繳費和財政適當補助的原則，建立城鎮居民醫療保障基金。
1.年度融資標準
成年人每人每年籌集365元，其中個人繳費每人每年200元；未成年人(18周歲以下)每人每年籌集245元，其中個人繳費每人每年80元。鎮(街道)、開發區財政按轄區參加人數給予每人每年40元補貼，市財政按參加人數給予每人每年115元補貼，寧波市財政按參加人數給予每人每年15元補貼。
統籌本市戶籍人員新取得的個人繳費和財政補貼的領取和補助，以便在全年中享受月數比例。
納入城鎮居民醫療保障體系的五保戶、低保戶、重點優撫對象、“三老”、持證殘疾人等特殊群體的個人繳費由市和鎮(街道)、開發區財政承擔，勞動模範(男60周歲以上、女55周歲以上)的個人繳費由市財政全額承擔。
鼓勵有條件的用人單位對職工家庭(含未成年人)的個人繳費給予全額或部分補貼。積極鼓勵社會組織和個人資助城鎮居民醫療保障制度。
2.試驗階段的供資標準
成年人每人籌集182.5元，其中個人繳費每人100元；未成年人每人籌集122.5元，其中個人繳費每人40元。鎮(街道)、開發區財政按轄區參加人數每人補助20元，市財政按參加人數每人補助55元，寧波市財政按參加人數每人補助7.5元。
納入城鎮居民醫療保障體系的五保戶、低保戶、重點優撫對象、“三老”、持證殘疾人等特殊群體的個人繳費由市和鎮(街道)、開發區財政承擔，勞動模範(男60周歲以上、女55周歲以上)的個人繳費由市財政全額承擔。
新農合年度參合人員，成年人繳納85元，未成年人繳納25元；市財政按參加人數給予每人30元補貼；根據參合人數，新型農村合作醫療基金每人調劑67.5元，其中個人繳費15元，財政補貼20元、25元、7.5元。新型農村合作醫療參合人員，成年人繳納85元，未成年人繳納25元；鎮(街道)、開發區財政按轄區參加人數給予每人20元補貼，市級財政按參加人數給予每人55元補貼，寧波市財政按參加人數給予每人7.5元補貼；新農合基金按參合人數劃轉個人繳費15元。
㈢資金的使用和管理
城鎮居民醫保統籌基金的5%作為風險基金，平衡基金年內盈虧，12%作為壹般疾病門診基金，補償參保人員年內壹般疾病門診費用；列入城鎮居民醫療保障統籌基金內的各級財政補助，參合人員每人每年設立5元大病救助基金，用於救助統籌年度內封頂線以上大額醫療費用的生活困難人員；其余部分用於住院基金。
城鎮居民醫療保險基金實行市級統籌，財政監督管理，與新型農村合作醫療保險基金單獨核算。年度結余後，不足部分由市財政全額補償。
城鎮居民醫療保險基金應嚴格執行預決算制度、財務會計制度，並對基金收支和管理實行年度審計和公示制度。
城鎮居民醫保基金按年征收，年度周期確定為65438+10月1至65438+2月31，年度費用壹次性繳納。實行基金征繳和儲存截止期制度，凡參加城鎮居民醫療保障制度的家庭應在每年截止期前全部繳納，並在下壹年度享受。每年的繳費截止時間是65438+2月20日。65438年2月25日前，各鎮(街道)、開發區財政補助資金，以及各鎮(街道)、開發區收取的部分個人繳費，由各鎮(街道)、開發區統壹納入城鎮居民醫療保障管理中心收入過渡賬戶。
2007年6月20日是試用階段的付款截止日期。6月25日前，將各鎮(街道)、開發區財政補助資金和部分從個人繳費中收取的資金統壹劃轉至城鎮居民醫療保障管理中心收入過渡賬戶。
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