無錫市城鎮職工醫療保險政策及報銷比例整理而成。本文僅供參考。如有變動，請以官網公告為準。
城鎮職工醫療保險實行市級統籌，統壹政策、標準和程序。
無錫市城鎮職工醫療保險政策
幾乎每個人都有醫保，大家都知道醫保卡不僅可以在定點藥店使用，還可以在定點醫療機構使用。但涉及到如何使用、詳細憑證等具體問題，很少有人能回答。同時，根據不同的人群(職工(退休職工)和普通居民(包括學生和兒童)，各種情況下的報銷比例也是不同的，所以這裏就分人群給大家介紹壹下。
壹、無錫市城鎮職工基本醫療保險待遇
(1)普通門診
◆先從個人賬戶支付，可在定點醫療機構和零售藥店使用。
◆門診統籌:患者可在自己認可的社區醫院簽訂服務協議後就診，個人賬戶用完後才能使用。每年可享受的實際最高額度為:職工5000元，退休人員6000元，制度內醫療費用個人負擔比例分別為30%和15%。簽約社區衛生服務中心首診；需要轉到其他醫療機構的，根據病情需要從簽約的社區衛生服務中心轉出，辦理轉診手續後，轉到醫療機構就醫。
◆門診慢性病:12高血壓、冠心病等各種慢性病:先去市醫院鑒定，選擇壹家自己認為方便的醫療機構(不是社區衛生服務中心)作為自己的預約醫療機構，到社保中心各區辦事處登記，預約。之後70周歲以下人員和個人自付800元，醫保基金支付70%，年度最高支付限額3500元；70周歲以上退休人員，個人繳納600元，醫保基金支付80%，年度最高支付限額4000元。
(2)普通住院
1，住院費用按規定:
◆三級醫院:三級醫療機構出院時醫療費用低於1萬元(含1萬元)，在職職工統籌基金支付84%，個人自付比例為16%；醫療費用1萬元至4萬元(含4萬元)，統籌基金支付88%，個人自付比例1.2%(退休人員個人自付比例為上述標準的50%，下同)；
◆二級以下醫院:壹、二級醫療機構中，在職職工醫療費用在654.38+0萬元以下(含654.38+0萬元)，統籌基金支付88%，個人自付比例為654.38+02%；醫療費用1，000元至40000元(含40000元)，統籌基金支付90%，個人支付10%(退休自付減半)；
◆社區醫院:從社區衛生服務中心出院結算，醫療費用在4萬元以下(含4萬元)，統籌基金支付92%，個人支付8%(退休支付壹半)；
2.大額費用:4萬元以上醫療費用基金支付和個人自付比例分別為92%和8%。
3.初次住院費:第壹次住院要交初次住院費(門檻費)。三級醫院在職950元，退休750元；二級醫院在職750元，退休600，壹級醫院統壹為400元，社區衛生服務中心統壹為300元。年內第二次住院為上述標準的50%，第三次及以上住院為上述標準的25%。
(3)門診特殊疾病
醫療費用免起始費，享受壹級醫療機構住院報銷待遇。
(4)辦公室
由無錫市社會保險基金管理中心組織，服務窗口設在各區辦事處。
(五)異地就醫備案。
長期居住或被公司派駐異地半年以上，需要異地就醫的，可填寫《異地就醫申請表》(加蓋公司和社保中心各辦公室印章)，本人身份證和社保卡， 到社保中心各辦事處辦理異地就醫備案，拿到異地就醫證明。 可以選擇三家醫院作為異地定點醫院。
異地就醫報銷所需資料:如果您已經發生了異地住院費用，並且已經進行了異地就醫備案，請在出院後盡快準備好以上資料，到社保中心各辦事處進行報銷:
◆個人二代身份證和社會保障卡；
◆門診病歷、出院小結、有效票據、費用明細；
◆異地就醫證明；
◆個人銀行卡。
(6)大城市壹卡通系統
已領取“江蘇省社會保障卡”的無錫市(含江陰、宜興)參保職工，可在無錫市社會保險經辦機構辦理“壹卡通”登記。註冊成功的參保人，在維持參保地醫療待遇的基礎上，可選擇另壹地作為醫療地。可以用“江蘇省社會保障卡”在定點醫療機構刷卡就醫。
二、無錫市城鎮居民基本醫療保險待遇
(1)普通門診
◆在社區衛生服務中心就醫率50%，限額800元(含醫保範圍內個人繳費)；
◆在市內外醫院辦理轉診手續的占45%，不辦理轉診手續的占50%；
償付比率
(2)普通住院和特殊治療
◆首診應在社區衛生服務中心。住院醫療費用起付標準為200元，其中符合條件的醫療費用基金支付90%，個人支付10%；轉入市區其他醫療機構的，學生兒童初始住院費300元，其他居民600元，在二級以下醫療機構住院的，按規定醫療費用的75%支付，個人25%，三級醫療機構基金65%，個人35%，轉出市區的55%，個人45%。未按規定辦理轉移手續的，基金支付上述標準的50%。
◆最高限額:居民基本醫療保險年度累計醫療費用最高限額為20萬元。參保居民連續繳費滿5年及以上的，年累計醫療費用最高限額在此基礎上增加5萬元；居民醫保基金不再支付年度累計醫療費用最高限額以上的部分。
◆特殊疾病門診治療醫療費用為90%，年度最高限額與壹般住院醫療費用合並計算。
(三)無錫市居民基本醫療保險就醫和報銷流程:
1.壹是參保患者持本人《居民醫保病歷》和《社會保障卡》到個人預約服務中心就診(3歲以下兒童可直接到個人預約服務中心指定的具有兒科診療科目的醫療機構就醫)；
2、現有醫療技術無法提供服務的，由本人或家屬持上述卡到個人約定的服務中心辦理轉診手續(有效期三天)，轉往市區具有職工基本醫療保險定點資格的定點醫療機構就醫；
3.參保居民在本市或外地(中國境內)發生緊急情況時，可就近到醫療機構就醫；
4、急診(需符合《江蘇省急診診斷標準》)和無卡醫療費用，經社區衛生服務中心同意後向參保人員報銷。
三、醫療保險不保障的內容:
參保人員在下列情況下發生的醫療費用，社會醫療保險基金不予支付:
(1)除急診外，未經批準及相關手續，在個人同意的定點服務中心以外就醫發生的費用；
(二)參保居民中斷繳費期間發生的費用；
(三)超出城鎮居民醫療保險藥品目錄標準和醫療服務設施範圍的費用；
(4)整形美容手術；
(五)生育費用；
(六)出國或者出境期間；
(七)因犯罪、打架鬥毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷等發生的醫療費用；
(8)故意違章、交通事故、醫療事故；
(九)違反法律法規的其他情形發生的醫療費用；
(10)其他不符合社會醫療保險規定支付範圍的醫療費用。
第四，異地就醫
(1)江蘇省內異地就醫結算；
1，異地參保人先向參保地提出申請，填寫參保人異地就醫申請表，註冊成功；
2.憑蓋章後的申請表和身份證就可以辦理無錫本地的社保卡，然後就可以去無錫的定點醫院辦卡結算了。
(二)無錫參保人員到江蘇省其他地區就醫:
1，被保險人在異地長期居住(6個月以上)可辦理異地就醫手續；
2、填寫《參保人員異地就醫申請表》，選擇三家不同等級的公立醫療機構作為就醫定點醫療機構；
3、如果要選擇享受門診統籌待遇，應選擇壹家社區衛生服務機構作為同等條件下的首診定點醫療機構；
4.到無錫社保中心各辦事處辦理登記手續；
5.掛號成功後，到看病所在地的醫療保險經辦機構辦理轉移手續；
6.當年發生的醫療費用，次年6月底結算，逾期不予報銷。
五、城鄉居民大病保險待遇
(壹)享受對象:
我市城鎮居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險的參保人員。
(2)保護範圍:
大病醫保不分病種，住院和門診特殊疾病治療的合規醫療費用可納入報銷。
(3)重疾醫保不能報銷的情況有哪些？
未納入本市社會醫療保險結算體系的，不納入大病醫療保險範圍，包括工傷和生育保險的醫療費用。
(四)報銷比例和標準:
大病保險實際支付比例不低於50%，具體如下:
◆個人負擔在1萬元至5萬元(含5萬元)的，補貼50%；
◆個人負擔在5萬元至65438+萬元(含65438+萬元)之間的，補貼60%；
◆個人負擔65438萬元以上的，補貼80%；
◆大病醫保起付線為1萬元，補助金額無封頂線。
此外，西城每兩年人社部門都會根據上壹年城鎮居民年人均可支配收入，調整出臺新的起征點。
我在這裏整理壹下關於這些問題的資料，希望對妳有所幫助。中國的法律正在逐步完善，我們期待幫助更多的人。