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徐州市城鎮職工基本醫療保險門診特定項目管理辦法

壹是壹些門診慢性病

門診某慢性病:1。慢性活動性肝炎;2.肝硬化失代償;3.慢性腎功能不全(非手術治療);4.腎病綜合征;5.再生障礙性貧血;6.系統性紅斑狼瘡;7.肝豆狀核變性

第二類慢性病:8。肺結核(活躍期);9.糖尿病(合並感染或心、腎、眼、神經並發癥之壹);10.慢性心功能不全;11.病態竇房結綜合癥;12.冠心病(心肌梗死);13.高血壓(ⅲ期);14.慢性肺源性心臟病;15.大動脈炎;16.慢性支氣管炎伴肺氣腫:17。支氣管哮喘;18.支氣管擴張;19.消化性潰瘍;20.潰瘍性結腸炎;21.慢性腎小球腎炎;22.類風濕性關節炎;23.皮肌炎和/或多發性肌炎;24.系統性硬皮病;25.帕金森病;26.重癥肌無力;27.精神分裂癥、抑郁癥(中度或重度)、躁狂癥(中度)、強迫癥、偏執性精神病、精神發育遲滯伴精神障礙;

三類門診慢性病:糖尿病;冠心病(心絞痛);高血壓(ⅱ期);28.甲亢;29.白塞氏病;30 .骨關節炎;31.腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血的恢復期及後遺癥;32.癲癇;33.前列腺增生;34.強直性脊柱炎。

二、門診慢性病醫療保險待遇

慢性病患者發生的門診醫療費用,屬於基本醫療保險範圍,由個人在壹個統籌年度內支付。統籌基金最高補助限額及比例如下:

門診慢性病的分類與統籌

基金

最高的

在財政上支持

配額補貼比例

中華人民共和國成立前參加工作且年滿70周歲的在職職工和退休人員。

壹級醫院,二級醫院,三級醫院,三級醫院,三級醫院

壹種,2500元,757066557576

第二類2000元

第三類1500元

同時患有上述兩種及以上慢性病的患者,在上述單病種統籌基金最高補助限額的基礎上,再按上述其他統籌基金最高補助限額所患疾病補助金額的60%進行再補助。

2 .在定點零售藥店購藥,補貼比例同醫院。

3 .癌癥患者(非放療、化療、介入治療)在壹個統籌年度內發生的門診醫療費用屬於基本醫療保險範圍的,參照壹類慢性門診醫療保險待遇予以補助。

4.對不屬於《徐州市城鎮職工基本醫療保險門診慢性病管理暫行辦法》(以下簡稱《暫行辦法》)的,在壹個統籌年度內發生的屬於基本醫療保險範圍的門診醫療費用,參保人員個人共支付3400元,超出部分參照《暫行辦法》規定的門診三類慢性病醫療保險待遇給予補助。

三、結算方式

慢性病門診醫療費用先由個人支付;當全市統籌基金結算總余額不足以按照《暫行辦法》最高補助限額支付時,由市醫療保險經辦機構根據統籌基金收支情況確定並公布當年統籌基金實際最高補助限額;次年3月,經市醫療保險經辦機構審核結算後,將補貼金額直接劃入其基本醫療保險個人賬戶。

四、註意事項

1.慢性病門診患者因病情變化或其他疾病需要入院或轉入特定門診項目的,按照基本醫療保險特定門診項目的有關規定辦理。在享受住院或門診特定項目待遇的基礎上,按《暫行辦法》給予補助。

2.參保人員無論基本醫療保險個人賬戶資金余額多少,就醫、購藥都必須刷卡。

3.享受公務員醫療補助待遇的參保人員,在暫行辦法執行的基礎上,按照《市政府關於調整徐州市國家公務員醫療補助辦法有關規定的通知》(徐發〔2006〕114號)重新補助。

五、門診慢性病報告程序

1.參保單位填寫《徐州市基本醫療保險門診慢性病審批表》和《徐州市基本醫療保險門診慢性病花名冊》,每季度最後壹個月報送市醫療保險經辦機構。

2.市醫療保險經辦機構每季度組織壹次評審,參保人員持二級以上定點醫療機構出具的相關診斷證明、輔助檢查結果、出院記錄及相關病史資料參加評審;由市醫療保險經辦機構會同市衛生局、醫政部門從醫療專家庫中隨機抽取相關專家組成專家組進行鑒定。

異地參保人員的上述資料由參保單位(無參保單位的社區或個人)提交市醫療保險經辦機構審核,並由專家進行鑒定。

3.參保人員的審核意見和資料應報市勞動保障行政部門審核。由市醫療保險經辦機構在《徐州市城鎮職工基本醫療保險門診病歷》上加蓋專用印章,從批準之日起享受門診慢性病醫療保險待遇。

4.門診慢性病審批實行年度審核制度。

破產、個人續保、靈活就業參保人員到醫保中心壹樓咨詢臺或五樓醫療管理部領取《徐州市基本醫療保險門診特定項目和慢性病審批表》:其他同上。

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