郝雪茹，北京回龍觀醫院副主任醫師
在臨床工作中，患者家屬經常會問這樣的問題:“精神分裂癥會遺傳嗎？”“我們家沒有人患過精神疾病。他怎麽得的這個病？”“他能結婚嗎？”“我的孩子以後會得精神分裂癥嗎？”等壹下。面對患者家屬焦慮的表情，回答這些問題並不難，只要搞清楚什麽是遺傳病？什麽是遺傳易感性？以上問題的答案很明確。
所謂遺傳病，是指由於遺傳物質的改變(突變或扭曲)而引起的疾病，簡稱遺傳病。遺傳病通常有遺傳性、終身性、家族性和先天性。比如19世紀的英國維多利亞女王家族就是有名的血友病家族。在女王的後代中，血友病患者通過攜帶致病基因的女兒的婚姻將血友病傳給了歐洲的壹些王室，從而產生了壹系列的血友病患者和血友病患者。國內外對精神分裂癥的大量遺傳學研究只能說明精神分裂癥的發生與遺傳有關，而不能得出精神分裂癥是遺傳病的結論。從精神分裂癥的系譜調查資料中發現，精神病患者家屬的患病率是壹般人群的6.2倍。與健康人結婚的精神分裂癥患者的子女患精神分裂癥的概率為65，438+06.4%，精神分裂癥男女雙方的子女患精神分裂癥的概率為39.2%。從這個角度來看，精神分裂癥確實有壹定的遺傳傾向，但並不是精神分裂癥患者生的孩子都患有精神分裂癥。所以建議育齡期患者可以結婚，但不要生孩子。
目前，心理學家認為精神分裂癥是由遺傳素質和環境中的生物和社會心理因素引起的。因此，我們應該在日常工作生活中為這些易感人群提供良好的生活和工作環境，減少對他們的不良刺激，從而降低精神分裂癥的發病率和復發率。
精神分裂癥
摘要
精神分裂癥是壹組病因不明的精神疾病。它是壹種最常見的以知覺、思維、情感、行為等多種障礙以及精神活動的不協調和精神活動與環境的不協調為特征的精神疾病。許多疾病發生在青壯年，通常無意識，智力低下，病程延長。
從19世紀中葉開始，歐洲精神病學家就將這種疾病的不同癥狀視為獨立的疾病。比如法國人莫雷爾(1857)提出的，在沒有外界原因的情況下，發生在年輕人身上的智力下降的病例稱為早發性癡呆。德國的Kahlbaum(1874)描述了壹種具有特殊精神障礙和全身肌肉緊張的精神病，稱為緊張癥。Hecker(1871)把發生在青春期，行為荒唐愚蠢的案例稱為青春期癡呆，並指出這種情況在年輕人中更為常見，往往會轉為下降。從65438到0896，德國Krepin在長期臨床觀察和研究的基礎上，認為上述不同的描述不是獨立的疾病，而是同壹疾病的不同類型。這種病多發生在年輕人身上，最後發展成衰退。因此將上述類型的組合命名為早發性癡呆，首次將其描述為壹個疾病單元。
20世紀瑞士精神病學家布魯勒(1911)對這種疾病進行了詳細的臨床研究，指出情緒、聯想和意誌的紊亂是這種疾病的首要癥狀，中心問題是人格分裂，因此他提出了“精神分裂癥”的概念。這種病並不是所有結局都以衰落告終，所以建議命名為精神分裂癥。E. Bruller對精神分裂癥的概念是壹組疾病，因此對比克平早發性癡呆有廣泛的含義。
由於病程和轉歸的不同，有學者提出精神分裂癥可分為過程性精神分裂癥和精神分裂癥樣反應，有核心型和周圍型。關於疾病的性質，自從Krepin首次作為疾病單位提出以來，精神分裂癥是壹個疾病單位還是壹組具有相同癥狀和特征的疾病，長期以來壹直是壹個有爭議的問題，需要通過遺傳學、生物化學、腦結構和形態學、臨床和長期隨訪觀察來進壹步明確。
流行病學
這種疾病的患病率在精神疾病中是最高的。在我國，城市患病率為7.11‰，農村患病率為4.26‰。城市明顯高於農村。男女患病率大致相當。該病多發生在青壯年，最常見於15歲至35歲之間，50%的患者發生在20歲至30歲之間，極少發生在10歲之前(兒童精神分裂癥)和40-50歲之後(晚發性精神分裂癥)。發病年齡與臨床類型有關，偏執型發病年齡較晚，其次為神經型、青年型和單純型。發病以亞急性和慢性疾病居多。病程不斷進展，可導致社會適應能力下降，甚至智力下降。如果早發現早治療，大部分患者可以達到不同程度的療效，所以預後是樂觀的。
病因和發病機制
精神分裂癥的病因尚不清楚。無論是實驗室檢查還是心理檢查都沒有達到可以明確幫助診斷的特異性水平。國內外學者圍繞病因學的研究積累了大量有價值的資料。從現有資料分析，該病是壹種有遺傳基礎的疾病，外界環境中的生物、心理社會和環境因素均可對發病產生壹定影響。有些病人的大腦結構、形態和發生變化。
1.據專家調查發現，該病患者的近親屬患病率比普通居民高出數倍，且與患者關系越密切，精神分裂癥的預期發病率越高。對雙胞胎的研究也與對寄養兒童的研究相壹致。
2.腦電圖研究
許多學者對精神分裂癥患者的腦電圖進行了多年的研究，但結論不壹。壹般認為患者的腦電圖是壹種非特異性的改變。大多數患者α活動減少，慢波和快波活動增加，壹些患者報告了爆發性異常。近年來對腦電地形圖的研究也顯示了上述發現。
3.社會和環境因素
精神分裂癥多發生在經濟水平或社會階層較低的人群中，國內外患病率調查的地區分布特征證實了這壹點。全國1982調查數據顯示，經濟水平低的居民患病率是經濟水平高的居民的兩倍。壹些發病率調查數據也發現了同樣的趨勢。Hollingshead等人(1958)在New Baven進行了壹項社區調查，統計了半年內的發病率。結果發現，下層人的發病率是上層人的三倍。吉格斯和庫珀(1987)根據英國發病率的調查數據得出了同樣的結論。但是雙相情感障礙沒有這種分布特征。推測這可能與經濟水平低、社會階層低、社會生活環境差、生活動蕩、工作無保障等心理社會壓力負荷大有關，在遺傳素質基礎上容易生病。
4.軀體生物因素
丹麥精神病學家舒爾辛格(Schulsinger)對166名兒童進行了前瞻性調查，這些兒童的母親自1962起就患有嚴重的精神分裂癥。發現這群高危人群長大後是否患有精神分裂癥與窒息、子癇等出生並發癥有關。67%隨訪時患有精神分裂癥的患者在出生時有壹些並發癥。建議在相似的遺傳負荷下，是否患精神分裂癥取決於環境因素。1957年芬蘭赫爾辛基發生過流感病毒A2的疫情。梅德尼克等人對1957+01至1958出生的年輕人(年齡26.5歲)進行了檢查。結果發現，胎兒在第4至第6個月暴露於A2病毒流行的人，以及成年後患有精神分裂癥的人，明顯高於對照組。作者推測這與病毒感染影響胎兒神經發育的危險因素有關。
5.神經生化病理假說
精神分裂癥的發生可能是由於體內代謝異常，產生毒性中間體，引起自身中毒的假說由來已久。近20年來，由於腦生化研究，發現中樞神經系統中的單胺類和其他遞質在維持和調節正常的精神活動中起著重要作用。某些精神藥物或抗精神病藥物的治療作用與某些遞質或受體的功能密切相關，於是提出了各種假說，如中樞5-HT和NE通路功能障礙假說。其中，多巴胺活動過度的假說受到了極大的關註。由於吩噻嗪和丁酰苯類藥物能有效控制精神分裂癥的癥狀，其藥理作用與阻斷多巴胺受體的功能有關。此外，慢性苯丙胺中毒患者可能會出現壹些與精神分裂癥非常相似的癥狀，而苯丙胺是多巴胺能的激活劑。利用同位素結合受體的方法，發現精神分裂癥患者尾狀核和殼核與上述同位素標記的神經阻斷劑的結合力明顯高於對照組，表明精神分裂癥患者突觸後DA受體被敏化。最近有報道稱，PET利用放射性示蹤劑發出的正電子輻射來檢查大腦生化代謝和受體功能。精神分裂癥患者除了額葉葡萄糖代謝明顯下降外，紋狀體的D2多巴胺受體增加了3倍之多(未服用抗精神病藥物的患者)，支持了D2受體功能過剩的假說。遞質合成或降解相關酶的活性測定:多數報道顯示慢性精神分裂癥患者血小板單胺氧化酶活性低於正常對照組。
6、大腦結構研究:
據CT和MRI研究發現，約30% ~ 40%的精神分裂癥患者有腦室擴大或其他腦結構異常。首次發病的早期精神分裂癥患者或精神分裂癥高發家庭的兒童發病前的青少年也可見心室擴大。推測這可能是早年患有中樞神經系統疾病患者的反映。根據最近的研究資料，除了腦室擴大，特別是在額角，發現胼胝體明顯異常。這類患者的臨床特點是陰性癥狀明顯，對治療不敏感。根據上述資料，Crow等人提出了精神分裂癥ⅰ型和ⅱ型的概念。ⅰ型臨床癥狀以陽性為主(幻覺和妄想)，對神經阻滯劑治療反應良好，無精神發育遲滯。推測其病理基礎是D2受體增多。ⅱ型主要表現為情感淡漠、缺乏主動性等陰性癥狀，對神經阻滯劑有不良反應，病理過程相對不可逆，有時出現智力低下。
由於D2受體主要集中在紋狀體，PET和屍檢數據顯示，D2受體在皮層中非常少。如何解釋精神分裂癥的思維和意誌障礙是神經生化和精神病理學研究者非常關心的問題。
近年來，根據神經生理學和生物化學的研究資料，提出了以下不同的假說。
Carlson(1990)提出精神分裂癥是由於皮質下DA功能亢進和谷氨酸系統功能障礙的假說。它是基於PCP(苯環利定)是壹種準精神病藥物，可以模擬精神分裂癥的癥狀。PCP主要作用於谷氨酸受體，實際上是谷氨酸的非競爭性拮抗劑。
Robbins等人(1990)提出了精神分裂癥額葉-紋狀體功能障礙的假說。根據FDG精神分裂癥的PET研究資料，大部分發現額葉、基底節、顳葉的葡萄糖代謝低於枕葉、小腦或白質。其他腦血流圖和腦電圖數據也支持患者存在額葉功能障礙的觀點。此外，大多數神經病理學變化的報告也發現在額葉。
從現有資料可以看出，精神分裂癥是壹種有遺傳基礎的疾病，環境中的生物、心理、社會環境因素對發病有壹定影響。有些病人的大腦結構和發生異常。遺傳的傳播方式。環境因素的作用以及異常腦結構、神經生化改變與臨床特征的關系有待進壹步明確。
臨床表現
典型的精神癥狀
1.聯想障礙
思維松弛(散漫思維)、破壞性思維、邏輯倒錯思維、思維中斷、思維湧現(強制性思維)或思維內容貧乏、病理性符號思維。
2.情緒障礙
情緒冷漠、遲鈍、情緒不和諧(不恰當)和情緒倒置或自笑(假笑)。
3.意誌活動減弱
不太主動、孤僻、被動、退縮；社會適應能力差，社會功能下降；行為怪異，性格內向；錯誤的意圖等。
4.其他常見癥狀
妄想:特征多為不系統、概括、荒誕；原發性妄想(妄想知覺)；幻覺，特別是言語性幻聽，臨界性和命令性幻聽，其他壹級癥狀如精神病和緊張綜合征。
(2)常見的臨床類型
1.偏執型精神分裂癥
也被稱為偏執型，是世界大部分地區最常見的精神分裂癥類型。在中國，它占住院病人和流行病學家的50%以上。壹般起病緩慢，發病年齡晚於青春期和神經型。其臨床表現相對穩定，常以偏執妄想為主，常伴有幻覺。但情緒、意誌和言語障礙及神經癥狀不突出，或情緒遲鈍、意誌缺失等“陰性”癥狀也常見，但不構成主要臨床相。自發緩解的很少，治療效果好。
2.青少年心理分型
比較常見。這種類型多起源於15 ~ 25歲之間的青春期，發病急，病情發展快。主要癥狀是思維內容奇怪無法理解，思維破碎。情緒變化突出，歡樂無常，表情做作，傻笑，不協調。行為幼稚，愚蠢，做鬼臉，經常興奮和沖動的行為和本能的意圖多動。幻覺妄想碎片化，精神癥狀豐富多變。預後差，部分患者的“陰性”癥狀發展迅速。
3.緊張型精神分裂癥
國外發達國家和我國的數據顯示，這種類型已經大大減少，原因不明。壹般起病急，多見於青壯年。主要臨床表現為患者言語運動受到抑制，呈現木僵或亞木僵狀態。緊張性木僵可與短時神經興奮交替出現。主要癥狀為言語沈默、神經木僵、不服從、蠟質屈曲、固執、被動服從和連續言語，神經興奮表現為突然而短暫的劇烈興奮發作，漫無目的地打碎東西。此型可有自發緩解，治療效果優於其他類型。
4.單純型精神分裂癥
這種類型的青少年很少發病，起病緩慢，持續，自發緩解，早期出現神經衰弱樣癥狀，但自知力差，不主動就醫。主要臨床表現為日益孤僻、被動、生活懶散、興趣減退、冷漠和行為古怪。由於妄想、幻覺等精神病性癥狀不明顯，往往難以早期發現，是壹種難以確定診斷的類型。治療困難，對抗精神病藥不敏感，放療後預後最差。
5.未確診的精神分裂癥
臨床上不符合上述四種類型，部分癥狀同時存在或難以歸類。並不少見，也稱混血兒。
6.精神分裂癥後抑郁癥
當精神分裂癥的部分或大部分癥狀得到控制後，部分患者會出現抑郁情緒，這種情緒會持續很長時間。
7.殘留精神分裂癥
精神分裂癥的陽性癥狀基本消失，部分陽性癥狀、部分陰性癥狀、人格改變、社會功能恢復良好。
8.退化性精神分裂癥
以智力下降為主要臨床表現，社會功能嚴重受損，成為喪失勞動能力的智力殘疾。
9.其他類型的精神分裂癥
符合精神分裂癥診斷標準但不符合上述八個亞型診斷標準者。
發病形式、病程和預後
發病可為急性、亞急性或慢性，多數為慢性和亞急性。病程可分為持續發作和間歇發作兩種。前者有慢性病程，逐漸出現智力下降；後者的過程是在壹段時間的精神癥狀，緩解的間隔；壹些癲癇發作在緩解後終生不會復發。
預後與多種因素有關:起病急、誘因明顯、起病晚、病前性格無明顯缺陷、家族遺傳史不明確、病程間歇、陽性癥狀占優勢、偏執、預後緊張。但慢性起病，無明顯誘因，兒童或青少年發病，病前性格內向，精神分裂癥家族史陽性，病程進展遲緩，單純或青少年型，顯性陰性癥狀者預後差。
診斷和鑒別診斷
精神分裂癥的診斷主要依據臨床特征，目前的診斷依據臨床科學。限於現象學診斷，沒有明確的實驗方法輔助診斷。
(壹)診斷要點如下
1.包括可靠的病史和精神檢查，患者表現出特征性思維和知覺障礙，情緒不和諧，說話平板，缺乏意誌活動。
2.社會適應能力下降，包括社會交往、日常生活、工作學習。
3.意識清晰，智力完好，但自知力不全或喪失。
4.病程趨於緩慢發展，活動期精神病性癥狀持續時間不少於1個月，其中前驅期癥狀不少於3個月。
5.沒有特別積極的跡象。
(2)鑒別診斷
這種疾病需要與下列疾病相鑒別:
1.神經衰弱癥
主要與單純精神分裂癥相鑒別，鑒別要點是單純精神分裂癥患者無自知力，無治療要求。
2.強迫性神經癥
精神分裂癥患者的強迫癥狀內容荒誕、離奇、多變，患者對強迫體驗的感受不明確，自知力不全，求醫不積極。
3.狂熱
具有急性發作和過度興奮的青少年型精神病應與躁狂癥相鑒別。前者多為不協調的言語運動興奮；後者對協調的精神運動感到興奮。
4.抑郁
精神分裂癥的緊張性木僵應與抑郁性木僵相區別。前者難以接觸，表情平淡，情感淡漠；後者是壹種重度抑郁的情緒活動。
5.反應性精神病
精神分裂癥的偏執應與反應性妄想相區別。後者有精神刺激因素。患者的病情圍繞著發病的精神刺激，情緒反應明確。他願意談創傷後的情感經歷，令人同情。
6.類偏狂性精神病
這種病的偏執型患者的妄想內容可以是多變的或常常是荒誕的或離奇的和自相矛盾的。即使不固定，也不系統，常伴有幻聽。而偏執型精神病人則以系統性妄想為主要癥狀，內容相對固定，很少伴有幻覺。如果他們出現短期幻覺，也與妄想密切相關，在不涉及妄想的情況下，他們不會表現出明顯的精神異常。
7.癥狀性精神病(指軀體、感染、中毒引起的精神障礙)
癥狀性精神病人有常見的意識障礙，如晝輕夜重的波動，恐怖的幻覺，有助於鑒別診斷。
8.腦器質性精神病
腦器質性精神病有精神發育遲滯和相應的神經系統陽性體征。尤其要警惕散發性腦炎，這種疾病近年來較為常見。主要表現為亞昏迷。部分患者神經系統體征出現晚於精神癥狀，腦電圖呈彌漫性異常。仔細觀察分析可能導致不同程度的意識障礙和尿失禁。
9.精神分裂癥情感性精神病
只有在疾病的同壹次發作中，明顯而明確的精神分裂癥癥狀和情感癥狀同時出現或彼此非常接近，故發作不符合精神分裂癥、抑郁癥或躁狂發作的標準，才能作出分裂情感性障礙的診斷。
10.病態人格
精神分裂癥、精神分裂癥、邊緣型和偏執型人格障礙應與精神分裂癥相鑒別。人格障礙壹般沒有精神癥狀，甚至有的是壹過性的。應該主要從患者的性格發展過程來分析，沒有當然的臨床過程，這對鑒別診斷極其重要。
款待
在精神分裂癥的治療中，心理治療是關鍵的治療方法。支持性心理治療對改善社會心理環境和患者情緒也有重要意義，通常在患者病情好轉時與藥物治療相結合。在緩解期或慢性期，除了適當的藥物治療外，環境、心理治療和社會支持是非常必要的，特別是對於患者的社會康復，防止患者的衰退，提高患者適應社會的能力。急性期的安全護理和慢性期或康復期的家庭監護也是必要的。
首先，藥物治療
在選擇藥物進行治療時，尤其是在確定首選藥物時，要認真仔細地考慮藥物的目標癥狀，精神分裂癥的臨床類型和病程特點，患者是處於急性還是慢性階段，癥狀以陽性還是陰性為主。不應忽視患者的身體狀況、年齡特征以及既往藥物治療的成敗經驗和教訓。
(-)急性期治療
1.氯丙嗪適用於各種精神運動性興奮和幻覺妄想的急性精神分裂癥患者。治療劑量為每天300 ~ 400毫克。因其鎮靜作用強，劑量應逐漸增加，可分2 ~ 3次服用。
2.奮乃靜適用於身體狀況不好的老年患者。適應癥基本和氯丙嗪壹樣。適宜的治療劑量為門診病人每天20 ~ 40 ~ 60毫克，住院病人每天40 ~ 60毫克。鎮靜作用比氯丙嗪輕，體位性低血壓少見。
3.三氟拉嗪不僅具有抗幻覺妄想作用，對陰性癥狀也有壹定療效，而且具有興奮和激活作用，無鎮靜作用。治療劑量為每日20 ~ 40毫克，分兩次服用。
氟奮乃靜的適應癥與三氟拉嗪相似，治療劑量為每日10 ~ 30 mg。癸酸氟奮乃靜(FD)為長效制劑，適用於鞏固療效、防止復發的維持治療，或有明顯精神癥狀而拒絕服藥、治療不合作的患者。治療劑量為25 ~ 50mg，每2周肌肉註射1次。維持劑量為25mg，每3～6周註射65438±0次。
5.氟哌啶醇這種藥不僅能迅速控制急性興奮，而且對慢性癥狀也有壹定療效。長效制劑氟哌啶醇癸酸酯(HD)的壹般劑量為每兩周肌肉註射50mg(或每四周肌肉註射100mg)。適應癥和療程與FD相同。
6.氯氮平的鎮靜作用比氯丙嗪強，能迅速控制急性興奮，控制幻覺和妄想，對慢性癥狀也有壹定療效。治療劑量為每日300 ~ 400毫克，分2 ~ 3次服用。這種藥可以降低血液白細胞和粒細胞，所以治療前和治療過程中每2 ~ 3周檢查壹次外周白細胞和分類，如發現及時停藥。
7.舒必利具有興奮、激活和抗抑郁作用，適用於治療慢性精神分裂癥陰性癥狀和精神分裂癥緊張癥。治療劑量為每日800 ~ 1200mg，分2 ~ 3次服用。
8.五氟利多該藥為長效口服藥物，適用於因不配合治療而拒絕服藥的精神分裂癥患者。治療劑量為20 ~ 40 mg，每周壹次或三天壹次，維持劑量可為20 ~ 40 mg，每周壹次。
(二)慢性或長期維持治療
很難預測急性發作的精神癥狀緩解後是否會復發或病程轉為慢性。根據DSM-ⅲ-R數據，接受維持治療的患者2年內復發率為40%。80%的患者在沒有藥物治療的情況下得到鞏固。為防止復發，首次發作後藥物維持劑量不應短於壹年。如果患者第二次發作(即第壹次復發)，藥物維持量應持續2 ~ 3年。如果患者第三次發作，不宜輕易停藥。維持治療的劑量應逐漸減少，以最小有效劑量為宜。壹般為急性治療劑量的1/4或1/5，治療劑量高的患者可降為1/10。
(3)休克治療和其他
緊張型精神分裂癥、有明顯抑郁癥狀的精神分裂癥和部分精神分裂癥患者采用多種抗精神病藥物治療，療效不佳者可選擇電休克治療、胰島素休克治療或低血糖治療。電休克治療壹般療程為6 ~ 12次。胰島素休克或低血糖的治療壹般在40 ~ 60次左右，次數可根據具體情況適當增加。
(4)環境、心理治療和社會支持
這種治療對於精神活動的社會康復、減少和防止精神衰退非常重要。無論是住院病人的住院環境，還是出院病人的社區環境，作業治療、娛樂治療、集體(團體)心理治療，妥善解決家庭矛盾和就業，開展家庭心理治療，對減少復發和社會康復都將起到積極的作用。
(5)護理
急性期主要是做好患者安全護理。近年來，精神科臨床醫務工作者觀察到，精神分裂癥患者的自殺或傷害是最難預防的。因此，無論是住院病人還是門診病人，都應該提高警惕，防止病人自殺和傷害他人。根據DSM-ⅲ-R數據，50%的精神分裂癥患者企圖自殺，65，438+00%自殺。慢性階段主要是做好患者的心理護理和家庭康復護理。