中國銀行保險監督管理委員會發布的《健康保險管理辦法3號》(令第2019號)，自2019 12 1起施行。
健康保險管理辦法
第壹章壹般原則
第壹條為促進健康保險發展，規範健康保險運作，保護健康保險活動當事人的合法權益，提高人民健康保障水平，根據《中華人民共和國保險法》(以下簡稱《保險法》)等法律、行政法規，制定本辦法。
第二條本辦法所稱健康保險，是指保險公司因健康原因或醫療行為向被保險人給付保險金的保險，主要包括醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險和醫療意外傷害保險。
本辦法所稱醫療保險，是指按照保險合同約定，為被保險人的醫療和康復提供保障的保險。
本辦法所稱疾病保險，是指在發生保險合同約定的疾病時，為被保險人提供保障的保險。
本辦法所稱失能收入損失保險，是指以保險合同約定的疾病或者意外傷害導致勞動能力喪失為條件給付保險金，為被保險人在壹定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險。
本辦法所稱護理保險，是指按照保險合同約定，為被保險人日常生活能力喪失導致的護理需求提供保障的保險。
本辦法所稱醫療意外保險，是指根據保險合同約定，在發生不可歸責於醫療機構和醫務人員的醫療損害時，為被保險人提供保障的保險。
第三條健康保險是國家多層次醫療保障體系的重要組成部分。堅持健康保險的保障性質，鼓勵保險公司遵循審慎穩健的原則，不斷豐富健康保險產品，改善健康保險服務，擴大健康保險覆蓋面，通過有效管理和市場競爭降低健康保險價格和運營成本，提升保障水平。
第四條健康保險根據保險期間分為長期健康保險和短期健康保險。
長期健康保險是指保險期限超過壹年或者保險期限不超過壹年但含有保證續保條款的健康保險。
長期護理保險的保險期限不得低於5年。
短期健康保險是指保險期限為壹年及以下且不含保證續保條款的健康保險。
保證續保條款是指在前壹保險期間屆滿前，投保人申請續保，保險公司必須按照原條款和約定的費率繼續承保的合同約定。
第五條醫療保險按保險金給付性質分為費用補償醫療保險和定額給付醫療保險。
費用補償型醫療保險是指根據被保險人實際發生的醫療和康復費用及約定的標準確定保險金數額的醫療保險。
定額給付醫療保險是指按照約定金額給付保險金的醫療保險。
費用補償醫療保險的給付金額不得超過被保險人實際發生的醫療和康復費用金額。
第六條中國銀行保險監督管理委員會(以下簡稱中國銀行業監督管理委員會)根據法律、行政法規和國務院授權，對保險公司健康保險活動實施監督管理。
第七條保險公司開展與健康保險相關的政策性保險業務，除國家政策另有規定外，參照本辦法執行。
不承擔保險風險的保險公司提供的委托管理服務不適用本辦法。
第二章經營管理
第八條依法設立的健康保險公司、人壽保險公司和養老保險公司，經中國銀行業監督管理委員會批準，可以經營健康保險業務。
前款規定以外的保險公司，經中國銀行業監督管理委員會批準，可以經營短期健康保險業務。
第九條除健康保險公司外，保險公司應當設立專門的健康保險部門經營健康保險業務。健康保險事業部應持續滿足以下條件:
(壹)建立健康保險業務獨立核算體系；
(二)建立健康保險精算體系和風險管理體系；
(三)建立健康保險核保制度和理賠制度；
(四)建立健康保險數據管理和信息披露制度；
(5)建立功能齊全、相對獨立的健康保險信息管理系統；
(六)配備具有健康保險專業知識的精算人員、核保人員、核保人員和醫學教育背景的管理人員；
(七)中國銀行業監督管理委員會規定的其他條件。
第十條保險公司應當對從事健康保險承保、理賠和銷售的員工進行健康保險專業培訓。
第十壹條保險公司應當加強投保人、被保險人和受益人的隱私保護，建立健康保險客戶信息管理和保密制度。
第三章產品管理
第十二條保險公司擬定健康保險的保險條款和保險費率，應當按照中國銀行業監督管理委員會的有關規定報批或者備案。
享受稅收優惠政策的健康保險產品，在產品設計和賠付率上應符合相關政策和監管要求。
第十三條保險公司擬定的健康保險產品包含兩種以上健康保險責任的，總精算師應當根據壹般精算原理判斷主要責任，並根據主要責任確定產品類型。
第十四條醫療意外保險和長期疾病保險產品可以包含身故保險責任。長期疾病保險的身故給付金額不得高於疾病最高給付金額。其他健康保險產品不得包含身故保險責任，但疾病導致身故保險責任除外。
醫療保險、疾病保險和醫療意外保險產品不包括生存保險的責任。
第十五條長期健康保險產品應當設立合同猶豫期，並在保險條款中明確被保險人在猶豫期內的權利。長期健康保險產品的猶豫期不得少於15天。
第十六條保險公司應嚴格按照批準或備案的產品費率銷售短期人身健康保險產品。
第十七條除遺傳病家族史外，保險公司不得基於被保險人的其他基因信息和基因檢測數據進行差別定價。
第十八條短期團體健康保險產品可以調整產品參數。
產品參數是指保險產品條款中根據被保險群體的具體情況合理調整的保險金額、最低賠付額、賠付比例、除外責任、責任等待期等事項。
第十九條保險公司報送產品參數可調的短期團體健康保險產品審批或備案時，提交的申請材料應當包括產品參數調整方法，並按照審慎原則由總精算師簽字確認。
保險公司銷售產品參數可調的短期團體健康保險產品時，應當根據產品參數的調整方法、自身風險管理水平和投保團體的風險狀況計算相應的保險費率，產品參數的調整不得改變費率計算方法和費率計算所需的基礎數據。
保險公司銷售產品參數可調的短期團體健康保險產品，需要變更費率計算方法或者費率計算所需基礎數據的，應當重新報送產品審批或者備案。
第二十條保險公司可以在其保險產品中約定調整長期醫療保險產品的費率，並明確提示費率調整的觸發條件。
長期醫療保險產品費率調整應遵循公平合理的原則，觸發條件應客觀、普遍適用，並符合相關監管規定。
第二十壹條對於有保證續保條款的健康保險產品，應明確約定保證續保條款的生效時間。
有保證續保條款的健康保險產品，不得約定保險公司在續保時有權降低保險責任、增加責任免除範圍。
保險公司報送審批或備案的含有保障續保條款的健康保險產品，應當在產品精算報告中說明保障續保的定價方法和責任準備金的計算方法。
第二十二條保險公司在擬定醫療保險產品條款時，應當尊重被保險人獲得合理醫療服務的權利，不得在條款中設定不合理或者違背壹般醫療標準的條件作為給付保險金的條件。
第二十三條保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準，應當符合通行的醫學診斷標準，並考慮醫學技術條件的發展趨勢。
健康保險合同生效後，被保險人按照通行的醫學診斷標準被診斷患有疾病的，保險公司不得以診斷標準與保險合同不符為由拒絕給付保險金。
第二十四條保險公司設計有費用補償的醫療保險產品時，必須區分被保險人是否享有免費醫療、基本醫療保險和其他有費用補償的醫療保險，在保險條款、費率或者賠償金額等方面區別對待。
第二十五條被保險人同時持有壹份以上有效的費用補償醫療保險保單的，可以自主決定理賠順序。
第二十六條保險公司可以與投保人約定，以被保險人在指定的醫療機構就醫為給付保險金的條件。
保險公司指定的醫療機構應當遵循方便被保險人、合理管理醫療費用的原則，引導被保險人合理使用醫療資源、節約醫療費用，並向被保險人和投保人做好解釋和說明。
第二十七條疾病保險、醫療保險、護理保險產品的等待期不得超過180天。
第二十八條醫療保險產品可以在定價、補償條件、保障範圍等方面向貧困人口適當傾斜。，並以書面形式明確規定。
第二十九條護理保險產品在保險期限屆滿前給付的生存保險金，以被保險人因保險合同約定的日常生活能力喪失需要護理為條件給付。
第三十條鼓勵保險公司開發醫療保險產品，保障新藥、新醫療器械和新診療方法在醫療服務中的應用。
第三十壹條鼓勵保險公司采用大數據等新技術，提高風險管理水平。對於事實清楚、責任明確的健康險理賠，保險公司可以利用互聯網等信息技術，審核被保險人的數字化理賠材料，簡化理賠流程，提高服務效率。
第三十二條保險公司應當根據健康保險產品的實際支付經驗，對產品定價進行追溯分析，及時修訂新銷售健康保險產品的費率，並按照中國銀行業監督管理委員會的有關規定進行審批或備案。
第三十三條鼓勵保險公司提供創新的健康保險產品，滿足人民群眾多層次、多樣化的健康保障需求。
第三十四條保險公司開發的創新型健康保險產品，應當符合《保險法》和保險基本原理，並按照有關規定報中國銀行業監督管理委員會批準或者備案。
第四章銷售管理
第三十五條保險公司銷售健康保險產品，應當嚴格執行已經核準或者備案的保險條款和保險費率。
第三十六條除法定事由和條件另有規定外，保險公司不得拒絕提供已經批準或者備案的健康保險產品。
保險公司銷售健康保險產品，不得強制搭配其他產品銷售。
第三十七條保險公司不得委托醫療機構或者醫務人員銷售健康保險產品。
第三十八條保險公司銷售健康保險產品，不得非法收集或者獲取被保險人除遺傳病家族史以外的基因信息和基因檢測數據；也不得要求投保人、被保險人或受益人提供上述信息。
保險公司不得將被保險人家族史以外的基因信息和基因檢測數據作為承保條件。
第三十九條保險公司銷售健康保險產品時，應當以書面或者口頭形式向投保人說明保險合同的內容，明確告知下列事項，並由投保人確認:
(壹)保險責任；
(二)保險責任的減免；
(三)保險責任等待期；
(四)保險合同的猶豫期和投保人的相關權利義務；
(五)是否提供保證續保及續保有效時間；
(六)索賠程序和索賠文件；
(七)組合健康保險產品中各產品的保險期限；
(八)中國銀行業監督管理委員會規定的其他事項。
第四十條保險公司銷售健康保險產品，不得誇大承保範圍、隱瞞免責事由，不得誤導投保人和被保險人。
投保人、被保險人詢問保險條款中保險、醫療、疾病等專業術語的，保險公司應當用清晰易懂的語言予以說明。
第四十壹條保險公司銷售費用補償醫療保險時，應當詢問被保險人是否享有免費醫療、基本醫療保險或者其他費用補償醫療保險，被保險人應當如實告知。
保險公司應當向投保人說明不如實告知的法律後果，並做好相關記錄。
保險公司不得誘導投保人為同壹被保險人重復購買保障功能相同或者相似的醫療保險產品。
第四十二條保險公司銷售醫療保險時，應當告知被保險人約定的醫療機構名單或者資質要求，並提供查詢服務。
保險公司調整簽約醫療機構的，應當及時通知投保人或者被保險人。
第四十三條保險公司以附加險形式銷售無保證續保條款的健康保險產品的，附加險的保險期間不得少於主險的保險期間。
第四十四條保險公司銷售長期人身健康保險產品的，應當在猶豫期內對投保人進行回訪。
保險公司在回訪中發現投保人被誤導的，應當做好解釋工作，明確告知投保人依法解除保險合同的權利。
第四十五條保險公司承保團體健康保險時，應當以書面或者口頭形式告知每位被保險人的參保情況及相關權益。
第四十六條投保人解除團體健康保險合同的，保險公司應當要求投保人提供已通知被保險人退保的有效證明，並按照中國銀行業監督管理委員會關於團體保險退保的規定，通過銀行轉賬或者匯款方式將退保款返還至投保人的繳費賬戶或者其他賬戶。
第五章儲量評估
第四十七條經營健康保險業務的保險公司應當按照本辦法的有關規定提交上壹年度的精算報告或者準備金評估報告。
第四十八條保險公司應當提取已發生且已報案的未決賠款準備金。
保險公司應當采用逐筆估計法、逐筆平均賠償法等合理方法，審慎提取已發生、已報案和已報案的未決賠款準備金。
保險公司采用除逐案估計法以外的精算方法對已報未決賠款計提準備金的，應當詳細報告該方法的基礎數據、參數設置和估計方法，並說明基礎數據的來源、數據質量和準備金計算結果的可靠性。
保險公司總精算師不能確認估計方法可靠性或者相關業務經驗數據少於3年的，應當按照已經提出的理賠金額提取已報案未決賠款準備金。
第四十九條對於已經發生但尚未索賠的賠償或者給付，保險公司應當提取已經發生但尚未報告的未決賠款準備金。
保險公司應當根據保險產品的風險性質和經驗數據，至少使用鏈梯法、案件平均賠償法、準備金進度法、B-F法和賠付率法等兩種方法對已發生未決賠款準備金進行評估，並選取評估結果的最大值確定最佳估計值。
保險公司應當詳細報告已發生的未決賠款準備金的基礎數據、計算方法和參數設置，並說明基礎數據的來源、數據質量和準備金計算結果的可靠性。
保險公司總精算師判斷數據基礎不能保證計算結果的可靠性，或者相關業務經驗數據不足3年的，應當按照不低於會計年度實際理賠支出的65，438+00%提取已發生未決賠款準備金。
第五十條對於短期健康保險業務，保險公司應當提取未到期責任準備金。
短期健康保險可以采用以下方法之壹提取未到期責任準備金:
(1)季度毛保費法(按月計提)；
(2)第三百六十五條毛保費法(按日計提)；
(3)根據風險分布，可以采用其他更為謹慎合理的方法，提取的未到期責任準備金不得低於方法(1)和(2)中的較小者。
第五十壹條短期健康保險未到期責任準備金的提取金額不得低於以下兩項中的較高者:
(a)預計未來補償和費用扣除相關投資收益後的余額；
(2)責任準備金評估日假設所有保單退保時的退保金額。
未到期責任準備金不足的，應當提取保費不足準備金，彌補未到期責任準備金與前款兩項中金額較大者的差額。
第五十二條本辦法所稱責任準備金是指與業務相關的報告責任準備金，財務報告責任準備金和償付能力報告責任準備金的計提按照財政部和中國銀行業監督管理委員會的有關規定執行。
第五十三條長期健康保險未到期責任準備金的計提按照中國銀行業監督管理委員會的相關規定執行。
第五十四條保險公司應當在分保前後向中國銀行業監督管理委員會報告準備金提取結果。
第六章健康管理服務與合作
第五十五條保險公司可以將健康保險產品與健康管理服務相結合，提供健康風險評估與幹預、疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、健康保健等服務，降低健康風險和疾病損失。
第五十六條保險公司提供健康管理服務的，健康管理服務的內容可以在保險合同條款中約定，也可以另行簽訂健康管理服務合同。
第五十七條健康保險產品提供健康管理服務，分攤的費用不得超過凈保險費的20%。
超過上述限額的服務另行定價，不計入保險費，健康管理服務價格應在合同中明確。
第五十八條保險公司經營醫療保險，應當加強與醫療機構、健康管理機構和康復服務機構的合作，為被保險人提供優質、便捷的醫療服務。
保險公司經營醫療保險時，應當根據有關政策文件，對被保險人醫療行為的真實性和合法性進行監督，加強對醫療費用合理性和必要性的管理。
第五十九條保險公司應當積極發揮健康保險費率調整機制在控制醫療費用和風險方面的作用，降低不合理的醫療費用。
第六十條保險公司應當積極發揮其作為醫患關系第三方的作用，幫助緩解醫患之間的信息不對稱，促進醫患矛盾糾紛的解決。
第六十壹條保險公司與醫療機構、健康管理機構的合作不得損害被保險人的合法權益。
第六十二條保險公司應當按照法律、行政法規的規定，充分保護客戶隱私和數據安全，並根據服務範圍和對象，與醫療機構和基本醫療保險部門進行必要的信息互聯和數據共享。
第七章再保險管理
第六十三條保險公司辦理健康保險再保險業務，應當遵守《保險法》和中國銀行業監督管理委員會關於再保險業務管理的規定。
第六十四條保險公司分支機構不得辦理健康保險再保險業務，但再保險公司分支機構除外。
第八章法律責任
第六十五條保險公司及其分支機構違反本辦法，由中國銀行業監督管理委員會及其派出機構依據法律、行政法規予以處罰；法律、行政法規沒有規定的，由中國銀行業監督管理委員會及其派出機構責令改正，給予警告。有違法所得的，處1倍以上3倍以下罰款，但最高不超過3萬元，沒有違法所得的，處654380+0萬元罰款；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。
第六十六條保險公司從業人員和保險公司分支機構從業人員違反本辦法的，由中國銀行業監督管理委員會及其派出機構依照法律、行政法規予以處罰；法律、行政法規沒有規定的，由中國銀行業監督管理委員會及其派出機構責令改正，給予警告。有違法所得的，處1倍以上3倍以下罰款，但最高不超過3萬元，沒有違法所得的，處654380+0萬元罰款；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。
第九章附則
第六十七條本辦法適用於相互保險組織經營的健康保險。
第六十八條保險中介機構及其從業人員銷售健康保險產品，適用本辦法。
第六十九條通過銀行、郵政等渠道銷售健康保險產品的，應當遵守有關監管部門的規定。
第七十條本辦法實施前原中國保監會頒布的規定與本辦法不壹致的，以本辦法為準。
第七十壹條本辦法由中國銀行業監督管理委員會負責解釋。
第七十二條本辦法自2019 12 1起施行。原中國保險監督管理委員會2006年8月7日發布的《健康保險管理辦法》(中國保監會令2006年第8號)同時廢止。