靜脈留置針、CV導管處皮膚有血跡；
手術清點無醫生簽名；
備用藥有過期藥品；
人工呼吸氣囊面罩充氣不足；
庫房管理缺分類，物品擺放零亂；
防垂足措施不到位；
......
面對如此窘境，李平開始思考兩個問題：
1、我們的護士工作不負責嗎？
2、我們的護士長督查落實不到位嗎？
糾結是哪個重要環節出現了問題，導致問題反復出現？
很明顯的，在護理質量持續改進上出現了問題。
達爾文的《進化論》揭示了“適者生存”這壹法則，白堊紀生物大滅絕事件讓大部分恐龍滅絕，而壹些逐漸進化成鳥類、哺乳動物累的生物依然遵循著自然界“物競天擇，適者生存”的法則而延續至今。所謂進化也就是發展，就是不斷改善自身。作為護理管理者也必須順應時代，不斷提高護理質量管理，進行護理管理質量改善。
護理質量指護理服務活動中符合護理的標準、規範或要求的規定，滿足服務對象明確或隱含的需要的效果。全面質量管理就是壹個組織以質量為重心，以全員參與為目標，目的在於讓顧客滿意和本組織所有成員及社會收益而達到持續改進的管理途徑。其原則是病人第壹、以人為本、全員參與、預防為主、依據事實和依據。
所謂PDCA管理循環是持續護理質量改進的重要方法之壹，遵循
①P（Plan）——計劃。包括方針和目標的確定以及活動計劃的制定；
②D（DO）——執行。執行就是具體運作，實現計劃中的內容；
③C（Check）——檢查。就是要總結執行計劃的結果，分清哪些對了，哪些錯了，明確效果，找出問題；
④A（Action）——行動（或處理）
以目標(計劃)、行動（執行）、評估（檢查）、定位（糾正）形成閉環推動護理質量持續改進。
此案例揭示了該院護理質量控制存在問題為：
這家醫院的護理質控組織未能發揮各自應有的作用：名義是二級護理質量控制組織，組長為各科護士長兼任，存在標準不熟悉、人情檢查、被檢查科室護士長不服等尷尬問題。
關鍵指標監控缺少數據：所有質控反饋記錄基本以文字形式呈現，缺少數據收集；
護理管理隊伍人才不足：護理部現有護理部主任壹名、幹事壹名，護理部副主任壹名，護士長兼任各質檢組長，還要負責各種形式查房：晚夜/雙休/危重病。其中幹事與副主任年齡偏大，都在50歲左右。
管理工具運用不熟悉：PDCA框架已建立，但在運用方式上尚需培訓；
制度建設概念模糊： 有些制度、呈報、標準與醫院不壹致，多方各行其是自行制定制度。
反饋缺少系統性：比如每季度針對護理質量持續改進的匯報總結、年度質控總結及計劃。
1、申請護理管理人力資源，提拔壹批業務能力強、管理方法科學的科護士長，對護理部副主任和幹事進行競聘選拔；
2、組建熟悉標準、核查能力強的護理質控組織體系；
3、制定符合二級甲等醫院的護理質量標準，提取關鍵質控指標；
4、針對PDCA管理工具運用進行管理案例培訓，以《護理質量持續改進分析評價本》為載體，講解質量標準的核查、管理工具的運用實例；
5、打造系統、科學的護理質控反饋渠道
利用現場反饋、電話反饋、書面反饋、會議平臺、信息平臺等多重平臺進行護理質控，以科室周質控為基礎、護理質控組織月質控為重點、護理部季度質控為推動點，年度質控總結及計劃為系統盤查點，推動護理質量持續改進。
6、多部門合作，從系統上促進制度標準化。
在護理相關制度的制定上，護理部應考慮制度的可執行性、規範性，多與醫務科、藥劑科、二甲辦等科室進行合作，制定統壹制度，並提請分管院長或者院長批準，然後下發科室執行相關制度。