鄭晴發[2008]126號
慶陽市人民政府
關於印發慶陽市城鎮居民基本醫療保險試點實施方案的通知
各縣(區)人民政府，市直各部門，省屬駐慶單位:
《慶陽市城鎮居民基本醫療保險試點實施方案》已經省政府同意，現印發給妳們，請認真組織實施。
2008年8月27日
慶陽市城鎮居民基本醫療保險實施方案
(2008年6月2日)
為加快醫療保險制度改革，妥善解決城鎮居民基本醫療問題，建立公平合理的醫療保障制度，實現基本醫療保險覆蓋全體城鎮人員的目標，根據《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)， 《甘肅省城鎮居民基本醫療保險實施方案》(甘〔2007〕31號)和《甘肅省人民政府辦公廳關於進壹步做好全省城鎮居民基本醫療保險工作的通知》(甘政辦發〔2007〕650號)
壹、主要目標、基本原則和總體要求
(壹)主要目標城鎮居民基本醫療保險制度的主要目標是建立政府組織指導下的醫療保障制度，覆蓋所有城鎮居民，逐步保障參保人員的基本醫療需求，不斷提高城鎮居民的健康水平。
(二)基本原則城鎮居民基本醫療保險制度的基本原則是堅持醫療保障水平與當地經濟社會發展水平相適應，堅持政府補助與個人自願繳費相結合，堅持大病住院與醫療救助相結合。
(三)總體要求城鎮居民基本醫療保險運行的總體要求是，全市參保居民使用統壹的《城鎮居民基本醫療保險證》，保險費使用開戶銀行提供的統壹票據收取，基金統壹存入財政部門確定的專業銀行，居民住院醫療費用統壹報銷，業務經辦嚴格執行《甘肅省城鎮居民基本醫療保險經辦管理規範》。
第二，覆蓋面和總體水平
(壹)覆蓋範圍:未納入城鎮職工基本醫療保險制度的學生、兒童等失業城鎮居民和城市低保人員，可自願參加城鎮居民基本醫療保險。大中專學生以學校為單位參加，其他人員以家庭為單位參加。
(二)城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，全市為壹個統籌地區。
三。資金籌集和統籌標準
城鎮居民基本醫療保險費采取財政和個人共同負擔的方式籌集。
在系統試運行初期，應按照以下標準進行總體規劃:
1.城鎮居民按照每人每年不低於180元的標準統籌。其中，個人繳納60元；中央財政補助40元；省級財政補助30元；市財政補助40元；縣(區)財政補助10元。
2.大學、中專、中等職業學校(含技工學校)學生，按每人每年不低於120元的標準統籌。其中，個人繳納40元；中央財政補助40元；省屬高校學生，省財政補助40元；市屬高校學生，省、市財政補助20元；縣(區)為大學生，省財政補助20元，市、縣(區)財政補助各10元。
3、中小學生和幼兒園兒童按每人每年不低於120元的標準。其中，個人繳納40元；中央財政補助40元；省級財政補助20元；市屬學校學生，市財政補助20元；縣(區)屬在校學生和幼兒園兒童，市、縣(區)財政補助各10元。
4、屬於低保標準的各類學生和幼兒園兒童，按每人每年不低於120元的標準發放。其中，個人繳費10元；中央財政補助45元；省級財政補助50元；市財政補助5元；縣(區)財政補助10元。屬於壹、二類低保的學生，個人不繳費，由縣(區)民政部門負責從城市醫療救助資金中支付10元。
5、其他低收入對象按每人每年不低於180元的標準。其中，個人繳納20元；中央財政補助70元；省級財政補助50元；市財政補助30元；縣(區)財政補助10元。屬於壹、二類居民不繳費，由縣(區)民政部門負責從城市醫療救助資金中支付20元。
6、在國家再就業政策實施階段，持有《再就業優惠證》的下崗職工個人繳費部分，每年可從再就業資金中補貼40元。
7、大中專院校、貧困學生個人繳納部分由學校提供資料報送同級勞動保障、財政部門審核，財政和學校給予適當補助。
居民基本醫療保險費統籌部分用於建立基本醫療保險統籌基金和大病醫療基金，部分用於建立個人賬戶。個人賬戶按照每人每年20元的轉賬建立，由個人管理。主要用於參保居民支付門診醫療費用和住院醫療費用中屬於個人負擔部分的費用；大病醫療基金按照每人每年15元的標準建立，主要用於補助參保住院患者基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的住院醫療費用；統籌支付資金，劃轉個人賬戶後，建立大病基金，其余全部列為基本醫療保險基金，用於支付城鎮居民住院醫療費用。
城鎮居民基本醫療保險統籌標準需要調整時，由勞動保障部門會同有關部門提出具體方案，報市政府批準後實施。
四。資金管理和醫療服務
醫療保險基金(含利息收入)實行收支兩條線，納入財政專戶管理，專款專用，不得挪用或提取管理費，確保基金本息全部用於城鎮居民基本醫療保障。財政補貼資金由財政部門根據參保人數，直接劃入醫療保險基金專戶；個人繳費由各縣(區)醫療保險經辦機構代收，資金及時轉入財政部門指定的金融機構的居民醫療保險基金賬戶。
各醫療保險經辦機構要堅持以收定支、自求平衡、分賬核算、獨立核算的辦法，管好用好城鎮居民基本醫療保險基金。嚴禁將居民醫保基金與城鎮職工基本醫療保險基金、大病互助保險基金進行平衡和調劑；要建立健全基金預決算制度、財務管理制度和內部審計制度，自覺接受同級財政、審計部門的監督檢查。
對醫療保險經辦機構、定點醫療機構工作人員和城鎮居民弄虛作假、徇私舞弊，造成醫療保險基金損失的，由勞動保障行政部門負責追回，並按有關規定予以處罰；情節嚴重的，依法追究法律責任。
城鎮居民基本醫療保險的服務範圍和標準參照《甘肅省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施標準》公布前執行。
城鎮居民基本醫療保險實行定點服務機構制度。為便於管理，各縣(區)將本縣(區)城鎮職工基本醫療保險定點服務單位列為城鎮居民基本醫療保險定點服務單位。市直職工基本醫療保險定點服務單位應全部進入西峰區城鎮居民基本醫療保險定點服務單位。各級醫療保險經辦機構應與定點機構簽訂服務協議，並嚴格按照協議實施管理。要細化協議內容，增強協議條款的具體性、針對性和可操作性。各定點醫療機構要向社會公布醫療服務項目和收費標準，主動接受參保人員和有關部門的監督檢查。
五、保險、醫療和醫療費用報銷
保險
未就業的城鎮居民申請參加城鎮居民基本醫療保險時，應持本人身份證或戶口簿及社區出具的未就業證明，到當地縣(區)醫療保險經辦機構或醫療保險經辦機構指定的街道社區居委會辦理登記繳費手續。各類學校、幼兒園應設立醫療保險機構，並確定業務人員為在校(園)學生(幼兒)辦理醫療保險手續。省、市級各類學校到當地縣(區)醫療保險經辦機構辦理參保登記手續。
(2)就醫
1.參保人員因病住院時，憑診斷證明、本人身份證或其他有效證件、城鎮居民基本醫療保險證、縣(區)醫療保險經辦機構出具的住院通知書到縣(區)定點醫療機構住院。
2、城鎮居民轉住院醫療實行首診負責制，首診醫療機構要認真負責地為住院醫療居民提供優質服務。因醫療技術、設施水平等因素無法繼續承擔醫療服務，需要轉往其他相關醫院治療的，需向患者說明情況，由本人申請，醫院出具證明，經縣(區)醫療保險經辦機構辦理出國就醫通知書後，方可轉往相關醫院就醫。
(3)開始支付治療費用的時間
首次參保繳費的居民，從參保繳費後的第二個月起享受居民基本醫療保險待遇；已停止繳費並重新參保的居民，在辦理參保手續時應補繳停保期間的個人繳費，自繳費之日起三個月後(等待期)開始享受醫療保險待遇。
(4)醫療費用的報銷
參保城鎮居民住院治療時，個人承擔部分費用；統籌基金支付的費用，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算。出國就醫的，個人先墊付全部醫療費用。就醫結束後，由本人或其委托的親屬及相關人員持醫療費用票據、城鎮居民醫療保險證、住院通知書及醫療保險經辦機構要求的其他材料到當地縣(區)審核報銷。委托報銷的，要出具委托書。
大專、中專、中小學生和幼兒園兒童在上學途中和校園內發生的意外傷害事故所發生的醫療費用，可納入居民醫保基金報銷範圍。在參加居民醫保的同時參加商業保險的，允許憑醫療費用發票復印件和商業保險支付清單在居民醫保基金中報銷。
各縣(區)醫療保險經辦機構每月初根據住院人數、人均醫療費用，估算當月資金需求，提出計劃。市醫保局提出審核意見，市財政局根據需求及時撥款。次月5日前，縣(區)醫療保險經辦機構應向醫保局填報上月基金收支報表。醫保局每季度應對全市醫療保險基金收支情況進行壹次審計。
對城鎮居民住院醫療費用報銷，按照全市統壹的原則設定最低起付標準、報銷比例和最高支付限額。
1，城鎮居民基本醫療保險起付標準納入定點範圍的鄉鎮衛生院和街道社區衛生服務站(中心)100元，縣(區)級醫院200元，市級醫院400元，省級醫院600元。
參保居民在壹個自然年度內多次住院的，從第二次起，起付標準依次降低20%，但最低不得低於標準的50%。
2.城鎮居民基本醫療保險基金的報銷比例和最高支付限額。根據醫院級別，符合“三個目錄”規定的住院費用按以下比例報銷:鄉鎮衛生院和街道社區衛生服務站(中心)報銷65%，縣(區)醫院報銷60%，市級醫院報銷55%，省級醫院報銷50%；壹個自然年度內城鎮居民基本醫療保險最高支付限額暫定為10000元(含多次住院)。
3.大病醫療基金報銷比例和最高支付限額。超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額且符合“三個目錄”規定的醫療費用，由大病醫療基金報銷50%。大病醫療基金最高支付限額暫定為15000元。根據“收支平衡”的原則和年度大病醫療費用發生額，大病醫療費用報銷比例可相應調整。
(5)醫療援助
勞動保障部門和民政部門要加強聯系，建立協調機制，根據《甘肅省人民政府辦公廳轉發民政廳等部門關於開展城市醫療救助試點工作意見的通知》(甘政辦發〔2005〕104號)，對基本醫療保險統籌基金和大病醫療基金報銷後個人住院費用仍過重的貧困群眾，給予適當醫療救助。
(六)其他要求。
參保城鎮居民住院時，應選擇所在縣(區)確定的定點醫療機構，並辦理相關手續；因急、重、危疾病未及時辦理住院醫療審批手續的，縣(區)醫療保險經辦機構應在入院3日內說明情況。超過規定期限發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付；出國探親期間，因突發疾病需在當地定點醫療機構就醫時，應在3個工作日內告知縣(區)醫療保險經辦機構。申請報銷醫療費用時，需附病歷復印件、收據票據復印件及所在街道社區證明。
下列費用不屬於城鎮居民基本醫療保險範圍，統籌基金和大病醫療基金不予支付:
1，突發自然災害導致疾病的醫療費用；
2、計劃生育手術醫療費用；
3.出國或赴港澳臺期間的醫療費用；
4、交通事故、醫療事故等非自然原因造成的醫療費用；
5、吸毒、酗酒、打架鬥毆、自殺未遂、自殘等醫療費用；
6、因美容、整形和治療身體缺陷等發生的醫療費用；
7.重新支付被保險人在中斷繳費期間和治療等待期間發生的醫療費用；
8、國家、省、市醫療保險政策規定的其他不予支付的費用。
六、崗位職責
為確保城鎮居民基本醫療保險制度平穩運行，不斷提高城鎮居民醫療保障質量，市、縣(區)相關部門要充分履行職責，密切配合，大力推進。
勞動和社會保障部門要做好城鎮居民基本醫療保險制度的組織實施和對醫療保險經辦機構、定點服務機構的監督檢查，並負責新制度的規劃和配套政策的制定。財政部門負責制定城鎮居民基本醫療保險基金管理辦法，監督管理基金的使用，做好保障補助資金及時、安全運行的工作。民政部門負責城市最低生活保障居民的社會醫療救助工作。衛生部門負責落實醫療機構減免貧困居民醫療費用的政策，並對醫療機構進行監督管理。教育部門負責組織協調各類城鎮學校學生和幼兒園兒童入學工作。審計監察部門負責對城鎮居民基本醫療保險基金進行審計監督。鎮街道辦事處、社區居委會、大專院校、中學、小學、幼兒園負責協助醫療保險經辦機構辦理本轄區居民和學生(兒童)參保繳費相關事宜。醫保局負責全市城鎮居民基本醫療保險的業務指導，並定期對全市醫療保險基金的收支情況進行內部審計。各縣(區)醫療保險經辦機構負責本轄區城鎮居民登記、繳費基數核定、居民個人繳費的收繳；辦理住院審批和醫療費用的審核報銷；完成醫療保險統計和各種報表，編制基金年度預決算；接受城鎮居民基本醫療保險業務的咨詢和查詢，做好宣傳服務；承辦勞動和社會保障部門交辦的其他工作。
七。組織領導和保障措施
市、縣(區)政府應成立由分管領導任組長，勞動保障、財政、衛生、民政、教育、審計、監察等部門參加的城鎮居民基本醫療保險領導小組，加強對城鎮居民基本醫療保險的統壹領導，定期聽取勞動保障部門和醫療保險經辦機構的工作匯報，協調解決醫療保險制度試點運行中的有關問題。
各縣(區)政府要認真貫徹落實省勞動和社會保障廳《關於全省城鎮居民基本醫療保險機構人員編制配置的通知》(贛基辦〔2007〕66號)精神，根據實際情況為醫療保險經辦機構和街道社區提供辦公場所，增加機構和人員，為街道社區配備專門的勞動和社會保障人員，充實醫療保險業務力量。建立醫療保險經辦機構工作力量保障機制，由縣(區)醫療保險經辦機構按5000居民業務量配置3人，再按每3000人增加1人保證工作力量。同時，每個街道社區至少核定1名醫保工作人員，保證工作正常運轉。
縣(區)醫療保險經辦機構辦理業務所需費用，不得從醫療保險基金中提取。由市、縣(區)財政分別撥付1城鎮居民參保手續解決。
八。其他事項
醫療保險經辦機構、定點服務單位、參保住院患者之間因經辦管理、醫療服務、醫療費用報銷等發生的爭議，由市勞動保障行政部門會同有關部門和醫療保險專家協商解決。涉及法律法規難以調解或調解不成的糾紛，可申請人民法院依法處理。
在本方案實施中，市勞動和社會保障局要註意研究新情況、新問題，會同有關部門制定相應的管理措施。
本方案自印發之日起生效。
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