(壹)起付標準。市屬三級醫療機構1200元,市內省屬三級醫療機構1500元;二級醫療機構600元(其中座落在非市中心城區及非縣城區所在地的500元);壹級醫療機構400元(其中座落在非市中心城區及非縣城區所在地的300元);鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構200元。壹個結算年度內多次住院的,累計起付標準以2300元為限額。
(二)政策範圍內報銷比例。政策範圍內鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構90%;壹級醫療機構80%(其中座落在非市中心城區及非縣城區所在地的83%,中醫醫院85%);二級醫療機構75%(其中座落在非市中心城區及非縣城區所在地的78%,中醫醫院80%);三級醫療機構60%(其中中醫醫院65%)。
(三)最高支付限額。壹個結算年度內,居民醫保(不含居民大病保險)累計最高支付限額為15萬元。
二、普通門診統籌政策 參保城鄉居民在定點基層醫療衛生機構就診時,壹個結算年度內,政策範圍內門診醫療費用不設起付線,最高限額600元,最高限額範圍內普通門診統籌基金支付比例70%。2022年12月31日前,原個人(家庭)賬戶累計結余資金可以由參保居民家庭成員按原規定繼續使用。 三、“兩病”門診用藥保障政策 參加城鄉居民醫保並需要采取藥物治療的高血壓、糖尿病(簡稱“兩病”)患者,在定點基層醫療衛生機構就診時,由簽約家庭醫生開具的符合用藥範圍規定的降血壓、降血糖藥品費用,不設起付線,按照70%比例支付,高血壓患者每年最高支付限額360元,糖尿病患者每年最高支付限額600元,高血壓合並糖尿病患者每年最高支付限額960元。 四、特殊病種門診報銷政策(壹)病種範圍:特殊病種範圍由市醫療保障局統壹研究確定,並實行動態調整機制。
(二)申報時間:采取月度申報方式,每月10日之前申報。
(三)申報地點:選擇在縣內定點醫藥機構就診的新評人員在縣內定點醫藥機構申報,續評人員和選擇在縣外定點醫藥機構就診的新評人員在縣政務中心壹樓醫保特門窗口申報。
(四)提交資料:
1.新評申報。提交《衡東縣基本醫療保險特殊病種門診待遇認定申請表》、身份證復印件、二級及以上醫院住院病歷資料(出院記錄、疾病診斷證明書、相關檢查報告單等),所有病歷文書復印件均須加蓋醫院公章。
2.續評申報。提交《衡東縣基本醫療保險特殊病種門診待遇認定申請表》、身份證復印件。
(五)政策規定:
1.報銷政策規定。(1)特殊病種門診醫療待遇均實行按月享受,不跨月、不結轉,壹月壹結,當月有效,超過限額部分基金不予支付。(2)特門參保人員住院治療期間,暫停享受特殊病種門診醫療待遇,相應扣減住院當月的特殊病種門診醫療費用支付額度(血透治療患者除外)。如當月特門已刷卡,則從下月的特殊病種門診醫療費用支付額度中扣除。
2.待遇有效期規定。正常參保狀態下,特殊病種門診醫療待遇有效期限為兩年,惡性腫瘤,慢性腎功能不全,慢性腎功能衰竭,肝臟、腎臟、心臟瓣膜、造血幹細胞移植術後的抗排異治療,慢性丙型肝炎待遇有效期限為壹年。肝臟、腎臟、心臟瓣膜、造血幹細胞移植術後的抗排異治療,慢性腎功能衰竭(門診透析治療),惡性腫瘤等三個病種從申請當月起計算待遇有效期,其他病種從評審通過當月起計算待遇有效期(例1:惡性腫瘤患者,申請時間2022年5月份,評審通過時間2022年6月份,待遇有效期為2022年5月1日-2023年4月30日;例2:冠心病患者,評審通過時間2022年6月份,待遇有效期為2022年6月1日-2024年5月31日)。待遇到期後可以申請續評年審,未經年審或年審不合格人員不再享受特殊病種門診醫療待遇。
3.申報病種規定。患有多種疾病者,年度內只可申報壹個病種(器官移植術後又必須做規律透析患者除外)。
4.病種變更規定。年度內需變更為惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭(門診血透治療)、器官移植術後抗排治療的已享受其他病種特殊門診待遇的參保人員,經評審後可變更壹次病種,原病種已報銷的費用從新病種特殊門診報銷限額裏扣除。病種變更參照新評審批流程。
5.定點變更規定。參保患者選擇特殊病種門診定點醫療機構就醫購藥後,年度內原則上不予變更。
五、異地就醫報銷政策(壹)備案人員。1.異地安置人員;2.異地轉診人員;3.異地急診人員;4.異地長期居住人員;5.常駐異地工作人員。
(二)備案方式。1.線上備案:關註微信公眾號“湘醫保”或用手機下載“智慧人社”App,在“異地就醫”模塊中按照指引逐步完成備案,或者在“衡陽市政務服務壹體化平臺”申請備案;2.電話備案:0734-5236151,0734-5228286;3.窗口備案:衡東縣政務中心壹樓醫保窗口。
(三)報銷政策。申請通過異地就醫備案後,在異地住院時發生的政策範圍內醫療費用,參保人員在先負擔10%的轉外自理費用後,剩余部分參照統籌地就醫待遇予以報銷。未申請通過異地就醫備案的(危急重癥患者搶救除外),參保人員在先負擔15%的轉外自理費用後,剩余部分參照統籌地就醫待遇予以報銷。
異地就醫醫療費用在條件允許下,原則上采用聯網方式進行直接結算。對於無法聯網結算的醫療費用,參保人應提供真實的並符合參保地規定的報賬資料,原則上在費用發生後的次年3月31日前送至參保地基本醫保經辦機構進行手工報賬。 六、大病保險報銷政策(壹)起付標準。城鄉居民大病保險起付標準為15000元,對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實施起付線降低50%。
(二)補償比例。對參保人員壹個自然年度內累計個人負擔的政策範圍內醫療費用,扣除大病保險起付線以後,分四段累計補償:0至3萬元(含)部分報銷60%;3萬元以上至8萬元(含)部分報銷65%;8萬元以上至15萬元(含)部分報銷75%;15萬元以上部分報銷85%。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口,在扣除大病保險起付線以後,各段報銷比例分別提高5個百分點。
(三)補償限額。大病保險年度補償限額統壹為40萬元,對特困人員、低保對象、返貧致貧人口取消大病保險封頂線。
(四)補償時限。全縣城鄉居民大病保險補償截止日期為次年的3月31日,逾期不再補償。
七、醫療救助政策(壹)救助對象
1.壹類救助對象:為特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童。 2.二類救助對象:為最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、重度殘疾人(非最低生活保障邊緣重度殘疾人除外)、納入監測範圍的防止返貧監測對象。 3.三類救助對象:為不符合壹類、二類救助對象條件,但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的因病致貧大病患者。 以上救助對象需具有我縣戶籍或在我縣行政區域內居住,並在我縣參加基本醫療保險,跨戶籍地參加居民醫保的以參保地為救助主體,職工醫保以戶籍地為救助主體。(二)住院醫療救助
救助對象住院發生屬於醫療救助政策範圍內,達到救助標準以上、10萬元以內的個人自負醫療費用部分,按壹定比例救助。 1.壹類救助對象:不設起付線,市域內住院和經規範的轉診轉院程序到市域外住院的,按90%比例給予救助。未經規範的轉診轉院程序到市域外住院的,按75%比例給予救助。 2.二類救助對象:起付線為1500元,市域內住院和經規範的轉診轉院程序到市域外住院的,按70%比例給予救助。未經規範的轉診轉院程序到市域外住院的,按55%比例給予救助。 3.三類救助對象:起付線為7500元,市域內住院和經規範的轉診轉院程序到市域外住院的,按50%比例給予救助。未經規範的轉診轉院程序到市域外住院的,按35%比例給予救助。 4.困難退役軍人:在年度救助限額內,對照困難人員醫療救助標準提高10%比例給予救助。 5.同時具備多重身份屬性的救助對象:按照其最高類別救助政策享受醫療救助,不重復享受兩種類別救助。(三)門診醫療救助
患慢性病需要長期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療的醫療救助對象,個人門診自負醫療費用較高,達到救助標準以上部分的金額,按壹定比例救助。 1.特殊疾病門診救助:按照特殊疾病門診病種範圍實行救助,年度救助限額不超過8000元。壹類救助對象不設起付線,年度限額內個人自負醫療費用按90%比例給予救助;二類救助對象起付線為1000元,年度限額內個人自負醫療費用按50%比例給予救助。 2.重特大疾病門診醫療救助:患惡性腫瘤放化療、器官移植術後抗排異治療、尿毒癥透析以及國家和省規定的其他重特大疾病需要長期門診治療的(藥店購藥除外),按照相應類別救助對象住院醫療救助標準執行,納入住院醫療救助年度限額範圍。(四)再救助制度
救助對象經基本醫療保險、大病保險、補充醫療保險和醫療救助等報銷後,通過有關部門認定有返貧風險的人員,經規範的申請、審核程序,政策範圍內醫療費用自負部分壹類救助對象起付線為7500元,按70%的比例給予救助;二類救助對象起付線為15000元,按60%的比例給予救助;三類救助對象起付線為30000元,按50%的比例給予救助,年度再救助最高支付限額為5萬元。 八、雙通道管理藥品報銷政策(壹)概念。“雙通道”是指通過定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道,滿足談判藥品供應保障、臨床使用等方面的合理需求,並同步納入醫保支付的機制。
(二)保障對象。參加我縣職工醫保或者城鄉居民醫保,正常享受醫保待遇的人員中符合“雙通道”管理藥品使用限定支付範圍的患者。
(三)雙通道藥品待遇。“雙通道”管理藥品在定點醫療機構和定點零售藥店施行統壹的單行支付政策。不設起付線,城鎮職工報銷比例70%,城鄉居民報銷比例60%,報銷金額計入年度最高支付限額,超過部分不予支付。
(四)審批程序。“雙通道”管理藥品在定點醫療機構門診和定點零售藥店使用時,實行責任醫師負責和待遇申請審核制度。參保患者須持“雙通道”管理藥品責任醫師簽名確認和就診醫院相關部門意見的《湖南省醫療保險“雙通道”管理藥品使用申請表》、證明疾病及病情程度必需的相關醫療文書、身份證復印件、社會保障卡復印件或醫保電子憑證等資料,向參保地醫保經辦機構提出申請。醫保經辦機構受理後在20個工作日內提交專家評審,經評審確認後方可自申請之日起享受當年度“雙通道”管理藥品購藥報銷待遇。
服務熱線: 城鄉居民備案:0734-5236151 參保信息:0734-5186006 0734-5228286 特門特藥:0734-5229698 意外傷害報案:0734-5225080 窗口投訴:0734-5229696 0734-5235585 舉報電話:0734-5229616 大病保險:0734-5222146(含職工備案) 舉報郵箱: hdxybjjjg@衡東縣醫療保障局 2022年10月 壹審:劉蘭娟 二審:廖婷婷 三審:羅曉偉