(壹)劃入標準:
職工醫療保險個人賬戶按月劃入,參保人員年齡不滿45歲的按本人月繳費基數的3%劃入;年滿45歲的按本人月繳費基數的4%劃入;退休(退職)人員按本人基本養老金的4.5%劃入。
(二)使用範圍:
個人賬戶主要用於支付普通門診醫療費用、購藥費用和住院醫療費用中由個人負擔的費用等。同時根據《關於調整鄭州市城鎮職工基本醫療保險個人賬戶支付範圍的通知》(鄭人社醫療〔〕13號文)規定,個人賬戶還可在以下範圍內使用:
1.用於支付本人及指定人在定點醫療機構門診就醫發生的醫療費用(不含門診規定病種、門診重特大疾病和門診統籌)或在定點零售藥店購藥發生的費用。
2.用於支付本人住院就醫個人負擔的醫療費用。
3.用於支付退休人員本人應繳納的職工商業補充醫療保險費。
4.用於支付本人及其指定人在定點醫療機構購買、註射疾病預防接種疫苗的費用。
5.用於支付本人在定點醫療機構進行的健康體檢,義肢、義眼等人工假體安裝以及牙科疾病治療發生的醫療費用。
6.用於支付本人及其指定人在定點零售藥店購買食健字號保健食品、經衛生部門批準的消殺類用品、家用醫療(保健)器械及醫用耗材的費用。
個人賬戶的本金和利息為參保人員個人所有,可以結轉和繼承,但不得提取現金和挪作他用。
法律依據:
《合肥市基本醫療保險辦法》
第壹條 為規範基本醫療保險待遇,保障參保人員合法權益,根據《合肥市基本醫療保險辦法》(合肥市政府令第213號)等有關規定,制定本細則。
第二條 本細則適用於本市職工基本醫療保險、職工生育保險、城鄉居民基本醫療保險參保人員的參保繳費、待遇保障和服務管理等工作。
第三條 本細則所稱政策範圍內費用是指符合國家省基本醫療保險藥品、醫療服務項目目錄等規定的醫療費用。起付標準是指政策範圍內醫療費用在醫保基金支付前,由個人自付的費用。先付費用是指參保人員使用乙類藥品、國家談判藥品、可單獨收費的醫用耗材時,個人按壹定比例先行自付的費用。支付比例是指政策範圍內醫療費用扣除起付標準、先付費用後,醫保基金支付的比例。
第四條 參保職工達到法定退休年齡或退休時,應當到醫保經辦機構辦理職工醫保繳費年限審核手續。繳費年限不足的,參保人員應按規定補繳,自補繳次日享受職工醫保待遇。
在本市退休按月領取基本養老金且未納入職工醫保保障範圍的退休人員,可自願向屬地醫保經辦機構提出補繳申請,自補繳次日享受職工醫保待遇。
第五條 在職職工個人按2%費率繳納的職工醫保費全部劃入本人個人賬戶。退休人員個人賬戶由統籌基金按月定額劃入,2022年按照150元/月劃入,今後根據國家及省規定相應調整。
參保人員轉出醫保關系、出國(境)定居註銷戶籍、死亡等情形,應當按規定轉移、清算個人賬戶。其中,參保人員死亡的,由其繼承人或受遺贈人到醫保經辦機構辦理個人賬戶清算手續。
第六條 參保人員發生政策範圍內普通門診(含急診)醫療費用,統籌基金按下列規定支付:
(壹)在職職工在本市職工門診統籌定點醫療機構發生的普通門診費用,醫保基金年度起付標準為1000元,支付限額為4000元,在社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院,以下簡稱基層醫療機構)、市(縣)級及其他醫療機構、省級醫療機構普通門診支付比例分別為60%、55%、50%;退休人員年度起付標準為800元,支付限額為5000元,各級醫療機構的支付比例分別提高5個百分點。
(二)通過處方流轉平臺在定點零售藥店發生的外配處方購藥費用可納入基金支付,支付比例按55%執行。
(三)參保人員住院期間發生的普通門診費用、慢性病和特殊病(以下簡稱慢特病)門診費用、孕產婦門診產檢費用以及健康體檢、疫苗接種等不屬於基本醫療保險支付範圍的費用,普通門診統籌基金不予支付,不計入普通門診費用累計範圍。
(四)普通門診醫療費用不納入大病保險、醫療救助基金支付範圍。
第七條 參保職工患有我市規定的門診慢特病病種,可以向醫保經辦機構申請慢特病門診待遇。按照我市慢特病門診待遇報銷後的個人自付費用不納入普通門診費用累計範圍。具體辦法由市醫療保障部門另行制定。
第八條 參保人員在定點醫療機構發生政策範圍內住院醫療費用,統籌基金按下列規定支付:
本市壹級及以下(含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心,下同)、二級、三級醫療機構基金起付標準分別為200元、400元、600元;壹個年度內住院兩次及以上的,自第二次住院起基金起付標準減半。壹級及以下、二級、三級醫療機構支付比例分別為94%、92%、90%;退休人員在壹級、二級、三級醫療機構的基金支付比例分別為97%、96%、95%。